【www.zhangdahai.com--试卷考卷】
【摘要】自1974年Reynold和Newball报道支气管肺泡灌洗术以来,该项技术在肺部疾病的诊断和治疗方面进行了大量研究,成为肺部疾病的主要诊疗手段之一,由于该项技术是一种较为安全而相对无损伤的技术,在肺科领域将得到了较广泛的应用。本文对支气管肺泡灌洗术及大容量全肺灌洗术在肺部疾病方面的应用进展研究做一概述。
【关键词】支气管肺泡灌洗;肺部疾病;诊断;治疗
支气管肺泡灌洗术(bronchoalveolarlavage,BAL),是通过纤维支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水,并随即抽吸获取肺泡表面衬液,对细胞成分和可溶性成分进行分析的一种检查方法[1],是用液体直接灌注,清除呼吸道和(或)肺泡中滞留的物质,用以缓解气道阻塞,改善呼吸功能,控制感染的治疗方法,是一项相对非创伤性,且比较安全的方法。除用作治疗外,还进行采样作为研究肺部疾病的病因、发病机制、诊断、评价疗效和判断预后的一项手段。根据用途差别分为肺段灌洗和全肺灌洗。自1974年Reynold和Newball报道BAL以来,许多医务工作者应用BAL在下呼吸疾病的诊断和治疗方面的研究进行了大量探索,为肺部疾病的诊断和治疗提供了很大的帮助。本文就BAL近年来在肺部疾病的诊断和治疗方面的应用进展情况综述如下。
1BAL的操作方式
1.1术前准备和一般纤维支气管镜术前准备相同,常规在纤维支气管气道检查之后而于组织活检或刷检前做BAL。局部麻醉剂首先使用地卡因作为局麻用药,1992年起逐渐被利多卡因所代替;传统的麻醉方法是喉头喷雾+气管滴注法,此法的不良反应较多,其效果不太令人满意,特别是声门的麻醉,其最大的副作用为恶心,从而导致药液浪费。为了取得更好的麻醉效果,胡鸿涛等[2]对BAL麻醉方法进行改良,方法是:将2%利多卡因20ml注入喉头喷雾器小瓶内,然后将喉头喷雾器气囊去掉与氧压力表连接管相接,打开氧气瓶开关,调节氧流量5~6L/min,然后打开氧气喷雾开关,嘱患者闭口采用口吸鼻呼法,通过深吸气使药物随呼吸沉积在各级支气管黏膜及肺泡。麻醉时间为8~10min,术中需追加麻药5~8ml。通过600余例次对比,认为这种麻醉具有方法简单,医务人员操作容易掌握,患者易接受,麻醉效果好,用药量少,不良反应小等优点。全肺灌洗则需要在全麻下进行,技术要求比较高。
1.2灌洗操作方法及灌洗液的收集2002年中华医学会呼吸病学分会制定了《支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范(草案)》[3],对支气管肺泡灌洗操作方法及灌洗液的收集做了明确概述,使此项技术操作进行规范化。在BAL中选择合理的灌洗量非常重要,如果BAL的灌洗液量较少,可能只是小支气管取样和相当少的肺泡取样,而且很可能取得的是利多卡因或损伤物;但是灌洗液量过大可能会给患者带来风险。因此,一般肺段灌洗检查用100~250ml液体是一合理的适中量[1],对抽样的代表性已经足够,而且将操作上的危险性降得很低。大容量灌洗主要用于尘肺[4]、肺泡蛋白沉积症[5]等疾病的治疗。
2BAL在肺部疾病诊断中的应用
2.1弥漫性间质肺疾病(diffuseinterstitiallungdisease,DILD)是一组临床特征相似免疫病理过程各异的众多肺疾病组成的疾病谱,病因及其发病机理至今尚未完全阐明。间质性肺疾病(Interstitia1LungDiseasc,ILD)的早期表现为肺泡炎,晚期为弥漫性间质性肺纤维化。早期诊断、早期治疗是决定预后与转归的关键。而通过BAL来收集检测ILD患者下呼吸道炎症免疫效应细胞及其生物活性介质的变化,对ILD的发病机制,免疫病理过程以及诊断、鉴别诊断和判定病变的活动性和估计预后都具有重要的临床价值。
2.1.1结节病是一种原因不明的肉芽肿性疾病,在(肺泡灌洗液)BALF分析中,比较公认的最有价值的活动性指标是淋巴细胞的百分含量和T细胞亚群CD4/CD8比值,且二者在结节病的诊断中有重要价值。何权瀛[6]等对21例结节病患者BALF中T淋巴细胞亚群CD4/CD8比值进行研究,以CD4/CD8比值>3.5为界,BALF中CD4/CD8比值对于结节病诊断敏感性和特异性分别为86%和100%。KEOGH等[7]根据BALF淋巴细胞计数,将结节病分为低度活动(1.0。目前认为BAL是诊断本病的最好方法[1]。
2.2肺泡蛋白沉着症(pulmonaryalveolarproteinosis,PAP)熊祝民[11]等报导3例PAP患者BALF的特征,肉眼观察呈乳白色浅泥浆样,离心后可见稠厚深褐色沉淀物,过碘雪夫(peridicacidschiff,PAS)染色阳性;这一特征对诊断PAP有重要意义。黄强[12]等报导12例肺泡蛋白沉积症,BALF肉眼观察符合上述表现。
2.3急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是一种重症急性呼吸衰竭。罗显荣[13]等检测了ARDS患者血清和支气管肺泡灌洗液(BALF)中自细胞介素1P(IL1P)的变化,发现与对照组比较ARDS患者血清和BALF中IL18明显升高,其中以BALF升高更为显著,认为早期检测BALF中炎性因子水平有助于临床医生掌握病情的发展和变化。
2.4BAL在肺部感染性疾病诊断中的应用
2.4.1肺结核病BALF进行PCR、刷片、集菌、细胞、免疫学、酶学等检查,有助于肺结核的诊断。其中PCR的敏感性显著高于集菌、刷片、培养法。PCR技术测定BALF中的结核菌的DNA对诊断肺结核具有快速、敏感、特异的优点,可作为早期诊断肺结核的重要手段。支气管镜用于肺结核的诊断许多学者已做了大量的研究[14],通常认为,生理盐水注入远端气道及肺实质中进而负压吸引收集灌洗液,深部的结核杆菌有可能被收集到灌洗液中,生理盐水对支气管的轻度刺激作用可诱发一部分患者出现不同程度的咳嗽,有利于深部结核菌排出。据国外文献报道[15]在肺结核的诊断中,BALF细菌学检查阳性率高达82.6%(119/144)。
2.4.2肺部感染和寄生虫病对免疫受损或免疫缺陷患者肺部感染患者,精确的诊断和微生物学鉴定对选择正确的治疗方案极为重要。当无创性痰、血培养不能确立病原菌时,通过BAL可获取微生物学标本拟诊细菌或真菌感染有帮助。杨瑞红等[16]通过对18例肺部感染患者做BALF培养,结果阳性率为66.7%,远高于痰培养阳性率,提示BALF培养可能优于纤维支气管镜分泌物培养。
2.4.3病毒感染BALF病毒学研究尚少,一组1001例非选定患者的BALF病毒分离的研究[17]提示,病毒引起住院患者下呼吸道感染率约为13.78%,其中呼吸道病毒感染率为3.29%。周一平报道[18]92例患者BALF标本检测结果,其中病毒阳性检出率为33.7(31/92)。
2.5肺部肿瘤随着BAL广泛开展和应用,BALF细胞学和肿瘤标记物检查对弥漫型和周边型肺部肿瘤诊断价值逐渐被人们所重视。江莲等报道28例BALF细胞学检查,阳性率为46.4%,明显高于常规活检和刷检。刘定军从已经确诊的8l例肺癌患者,进行BAL及BALF细胞学检查,其阳性率为57%。BALF细胞学检查之所以能够对弥漫型和周边型肺部肿瘤有较高的检出率,是因为肺癌发生在细支气管和肺泡,BAL时用大量生理盐水灌注更远端的支气管和肺泡,能较大面积冲洗和收集肿瘤的脱落细胞。因此,BALF细胞学检查对弥漫型和周边型肺部肿瘤早期诊断有较重要的临床应用价值。
3BAL在肺部疾病治疗中的应用
3.1肺脓肿BAL治疗肺脓肿有其独特的优点:①灌洗液培养,明确病原菌,指导抗菌药物选择;②局部直接给药,药物浓度高;全身不良反应小;③冲洗脓腔使脓液排出,促进炎症消退,脓腔愈合,缩短病程,预后较好。陆建芳报道46例肺脓肿进行BAL治疗,有效率为97.82%(45/46)明显高于对照组;于湘春等报道得出相似的结论,30例肺脓肿经BAL治疗全部治愈,平均治愈天数16.1d,明显优于对照组。
3.2慢性阻塞性肺疾病(COPD)临床上治疗比较棘手,病死率较高,由于血支气管屏障、肺泡、毛细血管屏障、组织包裹、脓液的理化性质及炎症引起的支气管黏膜充血、水肿和痰液引流不畅等因素、常造成全身用药不佳。向镜芬等报导80例COPD并呼吸衰竭患者应用纤支镜在吸出大量脓痰或粘痰同时,局部注入含有抗生素的灌冼液,能提高气道黏膜局部的抗生素的浓度,达到直接杀菌消炎的效果。特别是因痰栓形成导致气道堵塞时,经纤支镜吸引灌洗后可起到立竿见影的效果。
3.3肺不张患者的病情呈急性进行性加重,可危及生命,采用BAL治疗肺不张,可稀释黏稠痰及痰栓,直接清除支气管分泌物,畅通支气管,特别是COPD合并感染性肺不张疗效可靠;宋晓明等对48例经抗生素、吸氧、口腔吸痰等常规治疗无效肺不张进行BAL治疗,结果有效率为100%。
3.4肺泡蛋白沉积症(PAP)BAL是治疗肺泡蛋白沉着症唯一可靠的手段。其机制是:机械去掉导致生理功能障碍的脂蛋白碎片;由于抑制肺泡巨噬细胞功能的肺泡内物质被清除,打断了恶性循环,使有功能的肺泡巨噬细胞重新聚集全肺灌洗,灌洗液体量每次滴入灌洗液10~40L,灌洗l~2次即可治愈。熊祝民等通过对3例肺泡蛋白沉积症经BAL治疗后进行7年随访,选择性支气管肺泡灌洗术是有效的治疗方法。
4全肺灌洗术
1964年7月,Ramirez医生开始了全肺灌洗的试验,局麻下使用多达3L的生理盐水,其中加入肝素或乙酰半胱氨酸。1967年,他首先为3例肺泡蛋白沉积症患者成功应用了全肺灌洗术。以后的40年里,这项技术逐渐改进,如常规使用全麻、增加灌洗容量、仅使用生理盐水、同步胸部扣击和改双肺不同期灌洗为同期灌洗等。
4.1肺泡蛋白沉积症(PAP)一项对231例病例所做的回顾性研究表明,PAP经全肺灌洗后,动脉血氧分压和肺功能(FEV1、肺活量、CO弥散能力)得以显著改善。全肺灌洗同样可以改善生存率:146例进行灌洗的患者5年(平均±标准差)生存率为(94±2)%,而不灌洗的85例患者为(85士±5)%(P
