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【摘要】 目的 观察采取经内镜行下小肠营养管置入法治疗胃切除术后胃瘫及吻合口狭窄的临床疗效。方法 总结12例胃切除术后出现胃瘫及吻合口狭窄的病例，予以内镜下置入小肠营养管并辅以肠内营养，观察疗效。结果 12例患者一次性置管成功 9例，1例首次置管失败，拒绝再次置管，2例营养管脱落后再次置管成功。首次置管成功率为75%，总置管成功率为91.67%，取得满意的预期疗效。结论 内镜下行小肠营养管置入治疗胃术后胃瘫及吻合口狭窄的疗效满意。
胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)及吻合口狭窄是胃大部切除术后两个常见并发症，二者症状相近，且往往同时存在，导致患者出现腹胀、恶心、呕吐,甚至完全不能进食。这些不但增加了患者的痛苦,而且由于不能保证充足的营养,延缓恢复,长时间的营养缺乏又将导致电解质紊乱和低蛋白血症,使情况更加恶化,甚至需要再次手术。通常的静脉高营养治疗的常规办法不但效果欠理想，还大大增加了患者的经济负担，所以长期以来,胃切除术后胃瘫和吻合口狭窄成为困扰外科医师的一个难题。自2007起，我们探索对此类患者行内镜下经吻合口放置营养管于小肠,通过营养管灌注营养液的治疗办法,取得较满意的效果,现将我们的体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选研究对象为我院2007年1月至2009年12月住院患者，其中，性别、年龄、原发病及发生PGS及吻合口狭窄情况详见表1，表内各横向组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.3 操作方法 术前由麻醉师行无痛麻醉。首先将营养管自鼻腔送入胃内，以常规方法将胃镜送入残胃，胃镜下活检钳夹住营养管前端牵引线或将鳄口钳自活检管道送入胃内，夹住营养管的前端，将营养管尽量送入小肠内约20~30 cm处(内镜能顺利通过的用内镜直接将营养管带入；如因吻合口水肿狭窄严重内镜不能通过的，将镜头尽量靠近吻合口，调整角度，用鳄口钳夹住营养管缓慢、反复地将其送入小肠；BillrothⅡ式的患者营养管应尽量送入吻合口输出段)。然后将内镜缓慢退出。在X线监测下口服造影剂或自营养管注入液体以确定营养管的位置。胶布固定鼻孔外营养管。因为术后时间短，吻合口水肿严重，组织松脆，所以在内镜操作的过程中应注意保持胃腔内低压，防止穿孔和吻合口漏的发生。
2 结果
12例患者一次性置管成功 9例，1例首次置管失败，拒绝再次置管，2例因营养管脱落后再次置管成功。首次置管成功率为75%，总的置管成功率为91.67%。置管所用时间为30~50 min，平均45 min，术中都无不良反应，术后经X线监测小肠管无移位。留置小肠管成功后，开始以持续滴入营养液的方式行肠内营养，量约2000 ml/24 h，患者病情逐渐好转，多数于15~25 d开始自行进食，之后再观察3~5 d即可拔管，恢复自主进食。
3 讨论
文献［1］分析胃瘫的发生与精神-神经因素、胃迷走神经损伤、胃解剖结构及胃内环境改变、胃电节律、胃肠肽类激素、胃顺应性降低、术后持续镇痛以及营养不良、低蛋白血症、感染等可导致内脏植物神经和自主神经病变的众多因素有关。而引起胃手术后吻合口狭窄和梗阻的原因也较多，普遍认为是吻合口水肿粘连或缝合处胃肠壁炎症水肿、粘连包块压迫及残胃迟缓无力引起；部分为残线刺激所致；也可能手术操作损伤所致；还有人认为是脂肪、高蛋白食物致使吻合口局部组织发生变态反应，使吻合口局部血管内皮及胃肠平滑肌引起渗出性、过敏性水肿所致。 上述12例胃大部切除病例，因术后出现餐后上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐等消化道症状，初步考虑可能是并发胃瘫和(或)吻合口狭窄所致，行胃镜检查，并拟行小肠营养管置入。术中镜下见：5例胃蠕动波减弱或消失、吻合口慢性炎症, 3例见吻合口水肿、狭窄, 但胃镜尚能通过吻合口，另外4例同时存在上述镜下表现，以上都符合术前判断［2］，遂按计划施行小肠营养管置入术，并于术中给予残胃壁适当的机械性刺激。除1例置管失败，其余11例术后均获得了满意的预期疗效。采用小肠置管术并通过胃镜引导，可以通过胃镜诊断胃瘫和吻合口狭窄，了解导致患者术后出现消化道症状的确切原因，并且对胃瘫有一定的治疗作用［3］。其机制是注气扩张胃腔和空肠输出袢，胃镜插入的过程中对胃肠道蠕动的刺激,也是促进胃肠蠕动功能恢复的一个因素，机械性刺激胃肠平滑肌并使近端压力局部增高,激发了有效蠕动的形成。据文献报道,术后早期肠内营养治疗,既可避免含过敏原的食物刺激吻合口,又利于术后胃肌力尽快恢复,加速吻合口的愈合,促进内脏蛋白合成；同时，食物的机械刺激及对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素。另外，如果同时经胃肠减压管将残胃内潴留胃液引出将进一步减少对残胃黏膜的损伤，效果更加理想。
小肠营养管置入是治疗胃瘫和吻合口狭窄的好办法，笔者经总结文献和工作中经验，认为当前小肠营养管的放置有如下几种方法：①术中直接放置，手术中医师根据患者的情况，预测患者术后发生吻合口狭窄的可能性，在手术结束时直接置管，便于术后应用。②在X线的监测下，先放入导丝，再在导丝的引导下放置营养管。在这种情况下,患者和医务人员要受到射线的伤害，并且操作时间长，因导丝有可能难于通过狭窄的吻合口或于残胃内盘曲折叠，造成置管成功下降。③常规置管，经鼻将管送入胃，靠胃的蠕动将营养管头端送入小肠，这种方法对胃切除术后吻合口狭窄和胃瘫综合征的患者几乎无效。④内镜下营养管的置入术，于麻醉后进行，此方法直观、易行，直视下操作，安全，成功率大大提高，且患者的痛苦轻，是为临床上可用的一种好的办法。
参 考 文 献
［1］ 赵同刚,牟洁.术后胃瘫综合征的研究进展.中国现代普通外科进展,2009,12(2):149-151.
［2］ 史俊涛,邹游,童宜欣,等.术后胃瘫的诊断与治疗.神经损伤与功能重建,2008,3(3):206-208.
［3］ McKenna D, Beverstein G, Reichelderfer M, et al. Gast ricelectrical stimulation is an effective and safe t reatment formedically refractory gast roparesis.Surgery,2008,144(4):566-574.
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