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摘 要目的:总结输尿管镜下钬激光碎石手术近期并发症及防治措施。方法:对450例应用输尿管镜下钬激光碎石手术患者临床资料进行回顾性分析,统计术中,术后发生的种种并发症及其处理方法。结果:术中输尿管穿孔13例(2.9%),11例改行开放手术,12例经留置双J管保守治疗;术后肉眼血尿315例(69.2%),应用止血药物对症治疗1～2天后血尿消失;术后腰痛141例(31.3%),其中肾绞痛15例(3.3%),针对引起腰痛的不同原因进行相应处理;感染19例(4.2%),经抗感染和拔除双J管等治疗后恢复;结石残留58例(占输尿管结石患者12.9%),予保留双J管行ESWL治疗后痊愈。结论:应用输尿管镜下钬激光碎石手术成功率高,严重并发症较小见,且绝大多数行保守治疗可得到解决;熟练的手术操作是减少输尿管镜下钬激碎石手术并发症的关键。
关键词输尿管镜钬激碎石术;并发症;防治
输尿管镜钬激碎石术在输尿管结石的治疗方面起着重要的作用,具有良好的效果,但也具有一定的潜在危险性,如果操作不当,可以出现一系列并发症。2006年9月至2009年6月,我们应用输尿管镜下钬碎石手术对450例输尿管结石患者进行了治疗,取得了较为满足的效果,同时也发生了些并发症。现对输尿管镜下钬激光碎石术的并发症进行了分析,并提出其防治措施。
1资料与方法
1.1临床资料
本组450例,男250例,女194例,年龄17～82岁,平均45.3岁,病程1～6年。双侧输尿管结石33例,ESWL后“石街”形成16例,结石大小0.6～1.8cm,平均1.02cm;31例因置镜失败,结石进入紧盂或输尿管穿孔而改为开放手术或放置双J管术后行ESWL;所有患者均经KUB加IVP、B超或CT检查,资料完整。
1.2手术方法
采用Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜、MMC液压泵、Wolf摄像系统、科瑞达钬激光系统。行硬腰联合麻醉,患者取截石体位。输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱,找到患侧输尿管口后在安全导丝引导下进入输尿管,进入输尿管后减小水流灌注压力,边观察边进镜,保持视野清晰,直视下进行钬激光碎石治疗。输尿管内留置J管,膀胱留置导尿管。术后密切观察病情。
2结果
2.1并发症发生情况
术中输尿管穿孔13例(2.9%);术后肉眼血尿315例(69.2%));术后腰痛141例(31.3%),肾绞痛15例(3.3%),感染19例(4.2%),感染19例(4.2%)以发热为主要表面,血常规白细胞>10.0×108/L,中性>80%。尿常规白细胞++～+++;结石残留58例(占输尿管结石患者12.9%),其中结石被冲入肾盂19例。无输尿管断裂,无急生梗阻性肾功能衰竭患者。
2.2 处理结果
13例输尿管穿孔患者均在手术中及时发现,3例因穿孔较大、渗出较多改行开放手术,取出结石并留置双J管,术后恢复良好,无感染,高热等并发症发生。10例因穿孔较小、双J管越过穿孔位置以上,立即停止手术,术后无不适,术后3周行ESWL,防访2个月,结石排出体外,拔除双J管。
315例内眼血尿患者中,轻微肉眼血尿患者术后常规应用止血药物对症处理;1～2天后多自行停止。对血尿较重患者密切观察,出现尿管堵塞,及时冲洗,保持通畅。
41例术后腰痛患者留置尿管3天以上,避免尿液反流加重腰痛。26例轻微疼痛者术后1～3天自行缓解。15例疼痛较重(含肾绞痛)者行KUB检查,观察结石残留、双J管位情况,其中4例双J管扭曲,拔出双J管后疼痛缓解;3例残留结石梗阻所致,行ESWL治疗,结石移位或排出后疼痛缓解;8例疼痛原因不明确,可能与术中灌注液压力过高造成肾实质反流有关,自行缓解。
19例感染患者发热超过38.5℃,加强抗感染治疗。17例患者术后3天内感染被控制,发热症状消失;2例伴腰痛者拔出双J管,腰痛、发热症状消失。
58例结石残留患者留置双J管,术后1～2周行ESWL治疗,随访3周～2个月,碎石、排石效果良好,但其中19例置双J管行ESWL治疗效果不佳而再次行输尿管镜碎石治疗。
3讨论
输尿管镜下钬激光碎石术是目前常用的输尿管结石治疗方法,但由于输尿管行程长,管腔细小,存在三个生理性狭窄,给输尿管镜操作造成一定的困难,存在一定的手术并发症。
3.1输尿管穿孔
文献[1,2]报道输尿管镜术的输尿管穿孔发生率为1.2%～5.8%,其发生与手术操作时间和操作者经验相关[3]。造成输尿管穿孔常见原因有:①当导线或输尿管镜插至输尿管钮曲成角,或在狭窄处或结石嵌顿处受阻而强行通过造成穿孔;②在插入输尿管镜的过程中,患者剧烈咳嗽或输尿管壁出现痉挛而造成穿孔。输尿管穿孔防治方法:入镜时忌用暴力,应在直视下操作;患者剧烈咳嗽或输尿管壁发生痉挛时应停止操作,或注入1%利多卡因5ml,待痉挛缓解后再进行操作[4]。出现并发症时应才能起到良好的引流作用;若支架引流管无法超越穿孔处或穿孔处较大时,应立即手术探查,避免出现尿外渗,肾周感染或腹膜后感染。
3.2结石残留
本组结石残留58例,占输尿管结石患者的12.9%。引起结石残留的原因有:①由于冲水压力过大或结石表面光滑,位置易放改变而使结石进入肾盂;②结石直径大于1.5cm,且密度较高,钬激光碎石术后碎石片仍较大,结石排出输尿管较困难;③钬激光碎石由于光纤细,操作时视野清晰,且无冲击力,结石冲入肾盂的发生率较低。结石残留防治方法:术中在输尿管镜进入输尿管后应减小冲水压力,以能保持视野清晰的最低水压进镜,防止结石进入肾盂,碎石时尽可能将结石均匀击碎,对于残留结石,于输尿管内留置双J管后行ESWL治疗,若ESWL冶疗法效果不好,可考虑再次行输尿管镜碎石取石术。
3.3腰痛
腰疼的发生与以下因素有关;①结石残留致输尿管梗阻;②双J管扭曲或堵塞,使尿液引流不畅;③术中灌注液压力过高造成肾实质反流[5]。腰痛防治方法:术中冲水压办尽可能小;术后腰痛患者应复查KUB,观察双J管位置及结石残留情况,双J管位器不好或扭曲,可将其拔除观察效果,对残留结石辅以ESWL治疗。
3.4感染
感染多系原患者本身就有泌尿系感染,而在输尿管镜灌注作用直一步发生反流性感染[4];偶尔可因器械污染而造成感染。对于单纯性感染,术后应用抗生素1～2天即可控制;而感染合并梗阻者,则需保证输尿管通畅才易于控制感染。本组有2例发热伴腰痛患者系双J管扭曲而引流不畅所致,拔除双J管后症状消失。
3.5 血尿
输尿管镜术后患者内眼血尿多数较轻,一般尿色微红,持续1～2天后可恢复正常。偶尔可出现较重血尿,主要给予止备药物对症治疗若出现持续严重血尿,可行膀胱镜检查,以明确出血在下尿路还是上尿路而再作具体处理。
综上所述,我们认为输尿管镜手术并发症的发生与操作者的熟练程度有一定关系,操作者应及时总结手术经验,注意并发症发生的原因,才能提高手术能,减少并发症的发生。
参考文献
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