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[摘要] 目的：探讨解剖型接骨板内固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法：2005年1月～2010年6月，使用解剖型接骨板内固定治疗肱骨近端骨折39例。根据Neer分型，二部分骨折10例，三部分骨折24例，四部分骨折5例。采用三角肌、胸大肌间隙入路，其中5例因骨缺损行植骨术。结果：本组患者均获随访，随访时间为12～18个月，平均16个月。骨折均愈合，愈合时间4～6个月。按Neer肩关节功能评分标准，优25例，良9例，优良率为87.2%。结论：采用解剖型接骨板内固定和规范的功能锻炼治疗肱骨近端骨折可获得满意疗效。
[关键词] 解剖型接骨板；肱骨骨折；骨折固定术；临床疗效
[中图分类号] R683.41 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（b）-031-03
Analysis of anatomical plate fixation of proximal humeral fractures in 39 cases
ZHANG Zhigang, LIU Rixin, LI Yumei, CHEN Xuanming
Department of Orthopedics, Affiliated Chen Xinghai Hospital of Guangdong Medical College, Zhongshan 528415, China
[Abstract] Objective: To study the clincal effect of open reduction and internal fixation with anatomical form plate to treat proximal humeral fractures. Methods: A total of 39 cases with proximal humeral fractures were treated with anatomical form plate from January 2005 to June 2010. According to Neer classification, 10 cases were with two-part fractures，24 with three-part fractures and 5 with four-part fractures. Reduction and fixation was done via dehopectoral-groove approach． Bone graft was applied fo 5 cases. Results: All the 39 cases were folowed up． The follow-up time was 12-18 months, averaged 16 months. All cases were healed and the union period of 4-6 months. According to the Neer shouldel score, the results showed that 25 cases were excellent, 9 cases were good, with excellent rate of 7.2%. Conclusion: For proximal humeral fractures，internal fixation by using anatomical form plateplus normal functional exercises can obtain satisfactory therapeutic results.
[Key words] Anatomical form plate; Humeral fractures; Fracture fixation; Clinical effect
肱骨近端骨折指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，是临床较常见的创伤是上肢较常见的骨折，文献报道其发病率占全身骨折的4%～5%[1]。部分肱骨近端骨折，移位或成角畸形不明显而不需要手术治疗，部分移位明显或粉碎的骨折需要手术治疗。非手术治疗由于肩关节长期制动，易造成肩关节功能障碍。手术治疗的最大优点是通过内固定或人工关节置换，有利于肩关节早期进行功能锻炼，从而最大程度地减少肩关节功能障碍。2005年1月～2010年6月，本科对39例肱骨近端骨折患者采用切开复位解剖型钢板内固定，功能恢复良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组手术治疗39例，其中，男25例，女14例。50岁以下10例，51～60岁12例，61～70岁13例，71岁以上4例。根据Neer分型，9例为Ⅱ型骨折，24例为Ⅲ型骨折，6例为Ⅳ 型骨折；受伤至手术时间1～12 d，平均3 d。
1.2 手术方法
取插管全麻或者臂丛麻醉，患者平卧位患肩垫高或取沙滩椅位，采用肩关节前内侧弧形切口（Tompson and Hery切口），分开三角肌和胸大肌间隙(注意保护头静脉)，切断附着在锁骨外1/3的三角肌起始部，向外翻开，显露肩关节和肱骨近端前方及外侧方。外旋外展上臂逐渐牵引复位，此时二部分及三部分骨折多数都能实现解剖复位，而四部分骨折往往对位标志不明显，但肱骨头头下内侧往往遗留有对位标志，所以当对位困难时，应先在内侧或内后寻找，一般在头干移行部位。若头干在内侧找不到对位标志，可先复位大、小结节，复位后用克氏针将大、小结节骨折块固定在肱骨头上，然后在前侧或外侧找对位标志，一般大结节粉碎或错位较多，对位标志可靠度差，尽可能在前侧找到对位标志将骨折复位。当恢复肱骨近端的解剖结构后，以肱二头肌长头腱、结节间沟为标志，将肱骨近端外侧解剖型接骨板置于肱骨近端前外侧或外侧（即肱二头肌长头腱外侧）用2枚克氏针经接骨板小孔与肱骨头临时固定；在接骨板的滑动孔用螺钉固定骨折远端。注意近端不超过肱骨大结节上界，必要时正位透视或将上臂外展，确认接骨板上端不撞击肩峰，肱骨干部位以3.5 mm皮质骨螺钉固定，肱骨头部位以3.5 mm松质骨螺钉固定，小结节骨折使用可吸收线原位缝合或加用螺钉固定。骨质疏松严重和骨折端缺损较明显的患者移植自体髂骨填充。手术时应特别注意避免损伤腋神经、旋肱前血管和头静脉，如果合并有肩袖和关节囊损伤，可同时修复之。术后冲洗伤口，放置负压引流管，逐层缝合。
1.3 术后处理
术后视引流量决定拔除引流管时间，一般不超过24 h即可拔除引流管。常规应用抗生素3～5 d。术后行颈腕吊带制动。术后第2天患者疼痛减轻，可开始进行肩部肌肉的等长收缩，并行耸肩运动并适度活动同侧肘腕关节，第3天适量肩关节被动活动，如作钟摆式锻炼。1周后加大被动活动幅度，适度行患肩关节主动活动，2周后加强肩关节主动活动逐步取代被动功能锻炼。并逐渐加大关节的活动度，以患者可以忍受疼痛和不出现明显对抗为原则，循序渐进。术后4～6周时复查X线片，若显示骨痂生长且骨折断端稳定者，表明骨折部位已经可以承受一定的外力作用，逐步行患肩关节前后屈曲、内收、外展、内旋、外旋活动及上举爬墙、梳头、穿衣等动作锻炼，同时注意训练上肢肌力。
1.4 评分标准
按Neer肩关节百分评分标准[2]，疼痛、功能、活动度、解剖复位4个方面评分：疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖复位10分。分级标准：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，
