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[摘要] 通过对肝纤维化病因病机的探讨,结合现代医学临床试验和研究,阐明肝纤维化发病是由外因疫毒之邪侵扰机体和内因正气不足,脏腑功能失调共同作用而成的。毒疫主要为湿热,湿热蕴结,久而导致气血痰瘀相互搏结,脏腑失和,经络不通最终使得阴阳气血俱虚,肝肾败损,是本病的病理机制和发展过程。
[关键词] 肝纤维化;病因病机;毒疫侵袭;正气不足
[中图分类号] R256.4[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-22-02
肝纤维化是现代医学病理形态学概念,中医古籍中并无此病名记载,根据其主要的症状和体征,在中医“胁痛”“积聚”“黄疸”等范畴里可以找到与本病相关的记载。《灵枢经・五邪》有“邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内”。《难经・五十五难》云:“故积者,五脏所生;聚者,六腑所成也。积者,阴气也,……聚者,阳气也,……故以是别知积聚也。”据此,现代医家多数将肝纤维化按“黄疸”“胁痛”“积聚”来认识,并多属“积聚”范畴之“积证”,因其积在肝,缠绵难愈,故为“肝积”“肝著”之病。《灵枢・邪气藏府病形》曰“若有所大怒,气上而不下,积于胁下,则伤肝。”由此可见,《内经》关于胁痛的认识己颇为详细,揭示了胁痛之发生与寒、热、瘀、情志因素有关,并在病机演变过程中突出了气滞和血瘀。《内经》亦明确指出胁痛的病变脏腑责之于肝胆。至明清时期对胁痛的认识,从理论到实践均己趋于完善。明秦景明著《症因脉治・卷一・内伤胁痛》谓“内伤胁痛之因,或痰饮、悬饮凝结两胁,或死血停滞胁肋,或恼怒郁结,肝火攻冲,……皆成胁肋之痛矣。”明末吴又可在《瘟疫论・发黄》中论述了“疫邪转里,移热下焦,小便不利,邪无输泄,经气郁滞,其传为疸……”对黄疸的传染性己经有了初步的认识。清代沈金鳌进一步指出黄疸具有传染性,在其著作《杂病源流犀烛・诸病源流》中有这样的描述“有天行疫病,以致发黄者,俗称为疸黄,杀人最急。”时至明清,对胁痛、黄疸的认识,己经日趋完善成熟,形成了比较完整的理论体系。
从上述论述可知,众多医家对本病的病因病机均持有不同的观点。中医学研究认为肝纤维化多是湿热、疫毒、痰瘀、饮食失节、情志失调、劳逸失当、正虚所致,对肝纤维化最早病理认识多数建立在“血瘀”基本病机之上,认为血瘀是其主要病机。有人[1-3]对肝血瘀结与肝纤维化的关系作了深入研究,认为肝纤维化的中医本质主要是肝血瘀阻为肝纤维化的病理基础,血瘀证贯穿整个肝病过程是其病机枢纽和发展演变的关键,血瘀程度与肝纤维化程度密切相关,随着研究的不断深入,许多学者认为除血瘀基本病机之外,还有许多其他兼夹因素。刘平等[4]认为该病主要由于气阴亏,虚湿热疫毒内侵,血行不利,脉络瘀阻所致。洁萍等[5]则对肝瘀热互结与肝纤维化之间的关系进行了临床研究,认为瘀热互结程度与肝纤维化程度有一致性。薛博瑜等[6]认为湿热疫毒入侵和正气不足是主要病因,其病机关键是热毒瘀结、肝脾损伤。齐洪军等[7]从“痰瘀”角度对肝纤维化的中医病因病机进行分析探讨,认为痰瘀互阻于肝络是形成肝纤维化的总病机和共同的病理过程。刘为民等[8]认为肝纤维化论治应从络气不足着手重视,重视用中医络病理论指导肝纤维化病因、病机、诊断、治疗、预后判断,指出要重视络病中络伤正虚的一面。
近代学者对肝纤维化的发生机制、调节因素等方面进行了大量的研究,广泛开展了中医药抗肝纤维化的实验和临床研究,认识到肝纤维化的病理过程是一个动态变化过程,即是由实而虚,由表及里,由气入血,由轻到重的过程,故现代大多数人就其病因病机是沿“湿一热一毒一瘀一虚”来理解和阐释的。其中个人观点偏重不同,有湿邪作祟说、正气虚弱说、肝郁致病说、杂气疫毒说、伏邪致病说、毒瘀痰湿说以及免疫学说和微循环瘀血学说等等,现就近代医家肝纤维化的病因病机研究状况探讨如下。
尹常健等认为乙肝肝纤维化中医病因学有三说:(1)“杂气”致病说,明确了其为传染性致病因子以及其特性属外因;(2)伏邪致病说,指明了病毒潜伏性感染方式;(3)内外相召致病说,强调了体质因素在发病中的主导作用。“杂气”病邪残留肝内,继续为害肝脏,并引起多脏腑功能失调,其病机波及范围及转归阶段性规律主要体现在肝气郁滞、肝郁脾虚、湿热内蕴、肝肾阴虚、气滞血瘀等五个方面[9]。
刘渡舟认为该病的病因是外界的湿热毒邪,滞阻于肝脏,使肝的疏泄功能障碍,气机升降失常,而致肝之气血失调[10]。盛国光则提出,慢性肝纤维化的病因病机当责之于毒、痰、瘀,三者在发病过程中,可有先后之别,显隐之分,但势必相互滋生,相互搏结为患[11]。霍清萍等[12]则对肝瘀热结与肝纤维化之间的关系进行了临床研究,认为瘀热互结程度与肝纤维化程度有一致性。刘平等[13]认为该病主要由于气阴亏虚(肝、脾、肾),湿热疫毒内侵,血行不利,脉络瘀阻所致。康氏[15]认为,患者感受湿热疫毒、壅遏气机,肝郁日久伤脾致脾气虚弱,运化失健,气病及血,瘀血内停而成。邹良材[16]认为肝纤维化的病机可用“湿热瘀毒“四字概括,其中尤以湿邪更重要;夏德馨[16]认为由于情怀不畅、饮食不节、复受外邪入侵,乃致脾失健运,肝失疏泄,湿郁化热,蕴结肝胆,胆汁外溢,肌肤发黄,甚则湿热化火,陷营入血,遂见高热、烦躁、谵妄、昏迷、抽搐、便血等;叶小汉[17]认为慢性活动性乙肝属本虚标实证,本虚为脾虚,标实为肝胆脾胃湿热。由于久病入络,反复发作多有气滞血瘀。
杨宏志等[20]认为肝纤维化中医病机为气滞血瘀在络,其成因与湿热毒邪、血热、脾胃亏虚、肾虚有关,多种病因与血瘀交错在一起,形成多个复合证,血瘀贯穿始终,治疗也以疏肝化瘀通络贯穿始终。陈建明等[21]认为慢性活动性肝炎因湿热毒邪内蕴所致,邪毒内陷,瘀毒互结,正气虚弱使疾病难愈,形成慢性肝纤维化过程,治疗从肝、脾、肾着手,强调扶正祛邪,辨证施治。孙克伟等[22]认为慢性肝病肝纤维化病机关键是肝郁脾虚,血瘀是肝病慢性化的重要原因,且随纤维化程度的增加而加剧,肝纤维化早期多见肝郁脾虚现象,治疗以疏肝健脾为主,适当佐以活血通络之品,晚期瘀血征象突出,应用破血药物。有人以“邪之所凑,其气必虚;正气存内,邪不可干”为理论依据,提出肝纤维化病因为正气虚损,免疫功能紊乱或低下,湿热夹毒,邪毒留恋[23]。
姜春华认为肝纤维化以瘀血为先,瘀血在肝纤维化的发病过程中起着决定性作用。血瘀证不仅在临床上有各种表现,而且在慢性肝炎肝纤维化中与肝脏的微循环、肝纤维结缔组织的增生及肝功能指标都有密切的相关性[24]。综上所述中医认为肝纤维化的主要病理因素是外感湿热疫毒之邪侵扰机体和正气不足,脏腑功能失调共同作用而成的。湿毒蕴结,久而导致气血痰瘀相互搏结,脏腑失和,经络不通最终使得阴阳气血俱虚,肝肾败损,是本病的病理机制和发展过程。《张氏医通・积聚》言:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之”。所以说,肝纤维化的发展过程是机体气渐损的过程。正气虚弱是本病的内在基础。
目前大多数学者认同病因为感受湿热疫毒,正气亏虚,内因不足。梅国强[25]认为肝纤维化病因有内外两方面,外因多由感受湿热疫毒,内因则和正气亏虚、内伤不足有关,而内外二因相互关联,正虚是发病的基础,湿热疫毒是致病的外因。两者相得,病乃滋生。董建华[26]认为本病以正气亏虚为主因,又常以饮食不洁、劳倦过度或情志不遂为诱因,常相兼为患。依病情发展和转归分为初、中、末三个阶段和四期。
综上所述肝纤维化发病是由外因疫毒之邪侵扰机体和内因正气不足,脏腑功能失调共同作用而成的。湿热蕴结,久而导致气血痰瘀相互搏结,脏腑失和,经络不通最终使得阴阳气血俱虚,肝肾败损,是本病的病理机制和发展过程。
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(收稿日期:2009-03-12)
