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【关键词】 下胫腓韧带；踝关节；骨折固定术 踝关节是人体负重最大的关节，生理功能要求高。因足外翻型，内翻型，外旋型和纵向挤压型损伤，导致内外踝，前后踝骨折，下胫腓关节分离伴有外侧副韧带或内侧三角韧带损伤，在临床上并不少见。踝关节外伤引起的下胫腓关节分离，踝穴增宽。影响踝关节的稳定性，使关节面对合不良，日后发生创伤性关节炎。可造成患者远期踝关节不稳疼痛的后遗症。本院2003年1月至2008年1月住院94例踝关节骨折脱位，其中对26例伴有下胫腓关节分离及韧带损伤的手术治疗体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例中，男21例，女5例，年龄23~56岁，平均35.5岁，左足17例，右足9例。外踝骨折下胫腓关节分离10例，其中1例伴有外侧副韧带断裂，内踝骨折下胫腓关节分离8例，其中1例伴有踝关节脱位，外踝及后踝骨折下胫腓关节分离1例，前踝及外踝骨折下胫腓关节分离6例，其中1例伴有三角韧带断裂，内外踝骨折及后踝骨折伴下胫腓关节分离1例。闭合伤22例，开放伤4例。14例是从高处坠落跌伤，8例车祸伤，4例穿高跟鞋脚踏空扭伤所致。按Bonnin下胫腓关节分离分度，Ⅱ度18例，Ⅲ度8例。患者伤后均立即来院诊治，都明显肿胀畸形，伸屈，内外翻功能受限，经踝关节中立位摄片提示除了骨折之外，胫腓关节间踝关节隙下超过3~5 mm，踝穴间隙增宽。
1.2 治疗方法 本组26例，其中22例闭合伤患者，伤后首先采用在局麻下行手法复位石膏外固定，经复查X片骨折对位不佳，下胫腓关节分离也不能很好的复位。于伤后一周在腰麻下行骨折复位固定术，踝关节骨折，完全达到解剖对位。电视X光透视直视下，固定下胫腓关节时于踝关节水平间隙上2~3 cm 用松质骨加压螺钉由腓侧向前倾斜30° 穿透3层骨皮质。8~10周取出下胫腓关节固定螺钉，逐渐负重。定期复查，待骨折愈合后完全负重。对于开放伤4例常规行清创，用同样方法内固定。其中1例伤口感染不愈，拔除内固定后骨折对位不佳，踝穴内侧增宽。
2 结果
本组26例患者，随访8~18个月，平均14.5个月。按以下标准评定：优良23例，主诉长距离行走奔跑踝关节不疼痛，不肿胀，踝关节无畸形，伸屈，内外翻活动度正常范围，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常。可：2例，可行走一定距离，但不能奔跑，活动后可有踝关节酸痛，夜间踝关节轻度肿胀，踝关节伸屈活动度在60°，内外翻活动度在10°范围内，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常。差：1例，不能长距离行走及奔跑，经常感踝关节酸痛，与天气变化有明显关系，踝关节肿胀明显，踝关节伸屈活动度50°，X片示踝关节畸形骨折愈合，关节面不平整，内侧踝穴外移2 mm，踝关节关节间隙变窄，伴有增生性骨关节炎X线临床表现。优良率占88%。
3 讨论
3.1 功能解剖 踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体所构成。分内、外、后三踝。距骨分为距骨头、距骨体，头与体之间为距骨颈。它有六个关节面。距骨滑车分上关节面、外踝面、内踝面、跟骨前中关节面、跟骨后关节面及舟骨关节面。距骨体容纳于踝穴内，踝关节背伸时距骨与踝穴紧密接触，跖屈时常导致4~8°距骨内旋，跖屈位易扭伤。因距骨参与组成三个关节，对踝关节功能起极其重要作用。
踝关节除骨骼外尚有三组主要韧带均参与稳定关节：①下胫腓联合韧带包括下胫腓前侧韧带、下胫腓后侧韧带、骨间韧带和下胫腓横韧带，连接胫腓骨下端，断裂时踝穴增宽；②内侧副韧带又称三角韧带，主要由两部分组成。浅层起于内踝前下方，呈扇形扩展，止于距骨颈和跟骨；深层起于内踝后下方，止于距骨内侧和后内侧。浅层主要对抗足外翻，而深层主要防止距骨外旋，后者在跖屈位时作用更显著；③外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。
3.2 踝部骨折并非为单纯骨折，常伴有下胫腓关节分离及韧带损伤［1］。在诊断骨折的同时，亦不能忽略关节分离及韧带损伤［2］。
诊断要点，正常踝穴胫腓联合如图所示。胫骨前结节与腓骨的重叠影（BC）不小于腓骨宽度1/3，胫腓联合间隙（AB）应不超过3 mm，踝关节内踝与距骨间隙（EF）应小于3 mm，以上任何两者之间距离的异常改变均可以说明下胫腓关节分离。在诊治疾病过程中，要极其认真仔细，手法柔软，结合正确阅读踝关节中立位X片为准，更能正确诊断，如投照X片位置不正，应反复重新摄片，直至解除疑问为止，避免诊断错误及治疗失误。
3.3 踝关节其承受体重大于任何关节，而承重应力无法得到缓冲，所以踝部骨折解剖复位极其重要，因为踝部解剖位置浅，相对治疗容易，但治疗上较其他部位要求高，只有精确复位，才可得到优良的治疗效果。本组手术治疗26例，其中23例优良，都采用松质骨加压螺丝钉做相应骨折内固定来治疗踝关节骨折，下胫腓关节分离，在下列情况下考虑固定下胫腓联合：①三角韧带或内踝无法修复或固定；②外踝或腓骨骨折粉碎难以保持骨折端的稳定；③腓骨高位骨折单纯腓骨内固定不能保持胫腓下联合的稳定性。下胫腓关节分离固定方法，于踝关节上2~3 cm处平行踝关节由外向内，前倾斜30°，穿透三层骨皮质固定，因胫骨下端以松质骨为主，所使用松质骨加压螺钉最好在电视X光透视下一次成功为好，反复捻动螺钉易造成螺钉失效，下胫腓关节分离复位失败。
3.4 本组26例中，闭合伤22例，来院后均在局麻下行复位，结果都失败，其原因：①没有正确询问病史，了解受伤机制；②踝部骨折严重移位，导致踝关节不稳，难以复位；③局部软组织肿胀，固定后不牢固；④没有正确手法复位。
3.5 笔者强调踝关节骨折下胫腓关节分离及韧带的修复越早，对关节功能的复位越有利， 术后早期开始进行踝关节不负重的患足趾及踝关节屈伸活动，但不做内、外翻动作，笔者不主张术后带钉完全负重活动，以避免断钉,内固定不易过晚拔除，一般骨折愈合，骨折线消失就可以拔除，避免创伤性骨关节炎发生。要想取得踝部损伤治疗的优良效果，笔者必须重视治疗骨折的同时也应重视下胫腓关节及韧带损伤的治疗。
参考文献
［1］ 齐斌，徐萃香，刘德裕，等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析.中华骨科杂志，1993，2：100.
［2］ 梅伟，刘宁，陈金华，等．胫腓下关节分离的手术治疗．骨与关节损伤杂志，1996，3：151.
