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[摘要] 目的：研究及探讨原发性肝癌致肝破裂出血的诊治方法。 方法：回顾性研究本院2006年1月～2009年10月收治的肝癌破裂出血患者16例，分析出血原因及诊治方法。结果：手术治疗组13例，其中单纯缝扎2例，1例术后1周发生再出血死亡，1例生存4个月；肝切除术9例，最短生存5个月，最长生存38个月；局部填塞1例生存6个月；缝扎加肝动脉结扎1例存活9个月。术后因再出血性休克并肝功能衰竭死亡1例，上消化道出血1例。经腹动脉超选择性肝动脉栓塞止血3例。生存期分别为6、9、10个月。结论：诊断性腹穿阳性率为100%，对肝癌导致肝破裂出血的诊断意义重大。手术和介入治疗可创造抢救成功机会，合理选择治疗方案是提高远期疗效的有效途径。
[关键词] 肝癌；肝破裂；诊断及治疗
[中图分类号] R735.7 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）01（b）-023-02
Experience of diagnosis and treatment on liver rupture of primary liver cancer
LI Jiucheng, ZHANG Dongsheng
(The Second People"s Hospital of Lanzhou City, Gansu Province, Lanzhou 730046，China)
[Abstract] Objective: To investigate the diagnosis and treatment on liver rupture of primary liver cancer. Methods: 16 cases of liver rupture of primary liver cancer were treated in our hospital from January 2006 to October 2009, retrospective study was used to analyze the reasons and treatment of them. Results: Surgical treatment group 13 cases, in them simple suture operation in 2 cases, one case died of rehaemorrhagia after a week, another survived for 4 months. Partial liver resection operation in 9 cases that survived for 5-38 months after opration. Local stuff operation in 1 case and survived for 6 months. Transfixion and ligature of hepatic artery in 1 cases and survived for more than 9 months, 1 case died of hemorrhagic shock and liver failure, 1 case died of hemorrhage of upper digestive tract. The survival time of transcatheter hepatic arterial embolization in 3 cases was 6,9,10 months. Conclustion: Diagnostic paracentesis have important diagnosticsignificance to liver rupture of primary liver cancer. Active operation and embolization can enhance the chance of successful emergency.Reasonable selection of treatment is the key to improve the long-term efficacy.
[Key words] Primary liver cancer; Liver rupture; Diagnosis and treatment
原发性肝癌破裂出血，是肝癌患者的严重致命并发症，肝癌结节破裂发生率约为8.0%～14.5%，是肝脏破裂的主要原因[1]。由于本病发病急，常伴休克，治疗不及时，多数患者发生死亡。本院于2006年1月～2009年10月救治原发性肝癌破裂16例，现就其破裂诊治情况进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组患者16例，男13例，女3例。年龄36～77岁，平均57.3岁。全组均有腹胀、腹痛，部分伴恶性、呕吐等消化道症状。 12例呈贫血貌，9例表现为失血性休克。8例膜炎体征阳性，16例腹腔穿刺抽出不凝血。入院前患乙型肝炎病毒感染者7例，患肝硬化6例。全组患者均经病理确诊。
1.2 影像学检查
本组患者均行超声检查，13例提示腹腔积液，2例提示肝周积液，1例未见特异改变。行腹部CT检查15例，13例显示肝脏异常影像改变，其中11例行增强CT检查，均明确诊断为肝破裂。
1.3 诊断性腹穿
患者均行诊断性腹穿，16例患者腹腔内均抽出不凝血液。
1.4 治疗方法
介入手术治疗3例，均为原发性肝癌，经腹动脉超选择性肝动脉栓塞止血。开腹手术患者13例，其中，部分肝脏切除9例，包括左外叶切除4例，左半肝切除术3例，右半肝切除术1例，不规则切除1例；单纯缝扎2例；局部填塞1例；缝扎加肝动脉结扎1例。
2 结果
本组16例患者随访1个月～3年，随访率为100%。手术治疗组13例，其中单纯缝扎2例，1例术后1周发生再出血死亡，1例生存4个月。肝切除术9例，最短生存5个月，最长生存3年2个月，1、3、5年生存率为33.3%、11.1%、0%。局部填塞1例生存6个月，缝扎加肝动脉结扎1例存活9个月。术后因再出血休克并肝功衰竭死亡1例，上消化道出血1例，不同程度腹水3例，黄疸1例，1例发生膈下脓肿。经腹动脉超选择性肝动脉栓塞止血3例。生存期分别为6、9、10个月，平均8.3个月。
3 讨论
原发性肝癌导致肝破裂出血临床上并不少见，居肝癌并发症的第3位，由于其发病急剧、凶险，需要立刻抢救。如果诊断及治疗延误，死亡率较高。
3.1 原发性肝癌破裂原因
主要原因有两个方面，一是肿瘤自身因素，如肿瘤体积较大，位于肝脏较边缘部位，同时瘤组织伴有坏死或感染；其次是瘤组织侵入静脉系统造成栓塞，导致腔内压力增高。另外，我国绝大多数原发性肝癌患者常伴有肝硬化，肝脏质地较差，肝功能减退，往往出现凝血机制异常等。二是剧烈咳嗽、外伤、腹内压增加等。关于发病机制目前尚未完全明了，研究表明肿瘤内小动脉血管壁损伤与肝癌破裂出血直接相关[2]。
3.2 原发性肝癌破裂的诊断
本病诊断并不困难，尤其是肝癌诊断已明确且出血量较多时。如出血量较少，诊断较困难。但有肝硬化的肝癌患者，突然出现或用力后出现右上腹痛或失血性休克及弥漫性腹膜炎时，应考虑本病的发生，对每一个急性出血的患者都应该考虑到存在的可能[3]。
超声检查是首选，能返现腹腔积液和肝脏病灶。CT检查，不但能明确诊断，而且能了解肿瘤部位、大小、破裂程度。诊断性腹穿除抽出不凝血外，脱落细胞检查癌细胞诊断意义重大。
3.3 原发性肝癌肝破裂的治疗
出血量较少时，患者应平卧休息、限制活动、腹带加压包扎。出血量较多时，严密监护血压、脉搏、呼吸、心率及神态情况，给予抗休克治疗。
3.3.1 肝动脉栓塞术（TAE）是原发性肝癌肝破裂出血行之有效的止血方法。TAE术中可进行血管造影，详细检查侧支血管，防止侧支血管的形成和再通后出血。有些患者若出血多，肿瘤大同样适应先行肝动脉结扎或栓塞术，待出血停止后再行二期手术[4]。
3.3.2 开腹手术目前开腹手术仍然是最有效的治疗方法。手术治疗应以切除原发病灶最佳，如术前评估患者不能耐受较大的手术刺激或肿瘤已不能切除时，最佳选择是先行TAE治疗，待病情稳定再做选择[5-6]。总之，积极手术及介入治疗是创造抢救成功机会，合理选择治疗方案是提高远期疗效的有效途径。
[参考文献]
[1]王宝恩,张定风.现代肝脏病学[M].北京:科学出版社,2003:226.
[2]Zhu LX,Meng XL,Fan ST.Elasticity of small artery in patient with spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma [J].Hepatol Res,2004,29(1):13-17.
[3]Abdel Samie A,Otto G,Theilmann L.Acute haemopentoneum due to spontaneous tomeur repture as first manifestation of hepatocellular carcinoma[J].Z Gastnoenterol,2007,45(7):615-619.
[4]Tenkivatan T,de-Wilt JH,de-Man RA,et al.Treatment of reptured hepatocellular adenoma[J].Br J Surg, 2001,88(2):207-209.
[5]高日金,吴丽.化疗和肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌疗效对比观察[J].中国现代医生,2008,46(36):150-151.
[6]文艺明.原发性肝癌破裂出血误诊25例报道[J].中国医药导报,2008,5(32):116.
（收稿日期：2010-09-16）
