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【摘要】 目的 探讨广东人服华法林剂量及疗效、风险。方法 将100例患者分为机械瓣膜组和非机械瓣膜房颤组，服华法林以INR比值1．8-2．5范围为依据进行药量升降调节，寻求最佳剂量最小风险。结果 两组患者使用华法林剂量差异无统计学意义(P>0．05)。最终获得华法林维持量及出血率亦无统计学意义，在INR比值1．8-2．5范围内高龄患者出血率无明显增加。结论 在INR比值1．8-2．5范围内用华法林抗凝治疗的剂量疗效安全可靠,即使有出血均是小量的，患者多能自行处理或请医生对症处理，均可安全度过,无脑部大出血风险。
【关键词】华法林；抗凝；溶栓；房颤
血栓栓塞病日益增多的发病率及较高的致残率和死亡率,已引起社会和医学界广泛的关注,寻求有效而安全的抗栓药物是当今的热点之一。华法林(warfarin)能有效防治血栓栓塞病,其疗效已被世人公认[1],但由于其治疗窗口狭窄,出血风险高,影响因素多,个体差异大,很多医生望而却步,在防治血栓患者中需用数和实际使用数不足一半。在三甲医院和教学医院,即使是临床上很有经验的医师也怕出血惹来医疗纠纷,用阿司匹林代替或保守不用,给一些应该使用该药的患者,蒙受不白之苦。据我国41家较大医院住院患者心房颤动计8625例,有64．5%进行抗凝治疗,绝大多数使用阿司匹林,使用华法林者仅占6．6%[2]。
我院心内科从2001年4月至2007年11月,随访100例口服华法林的门诊患者均获得安全有效的治疗结果,现报告如下。
1 对象和方法
1．1 研究对象 从本院心血管专科门诊中随访100例口服华法林的患者。男性42例(占42%),女性48例(占48%),年龄最小者23岁,最大者82岁。工人、干部59例，农民和家庭妇女41例，均经临床询问病史、体格检查、心电图、彩色心脏多普勒超声、X线、胸部CT、MRI及实验室等检查或经外科手术证实者:
①心脏瓣膜置换患者52例(占52%)，其中机械二尖瓣置换者45例，机械二尖瓣和机械主动脉瓣置换者5例，单纯机械主动脉瓣置换者2例;
②慢性非瓣膜性房颤患者54例(占54%)，其病因依次为冠心病、高血压、糖尿病、甲亢性心脏病等，或有两种以上病因者;
③扩张性心脏病、肺心病伴有长期慢性心衰患者。
1．2 服药方法 本组100例口服华法林患者，时间最长者为79个月，最短者24个月，平均为54个月。
1．2．1 使用华法林者均是主治医师以上职称，并熟悉患者出血时的紧急处理措施者。
服华法林的患者均经学习培训，掌握如下知识:
①每天服药，不经专科医师同意不得自行停药和增减华法林用量;
②服华法林过程如出现皮疹、出血点或紫癜、刷牙出血、五官出血、阴道、肛门出血、月经过多等，以及有血栓栓塞现象者，要及时来院检查或电话联系。
1．2．2 药量是从2．5~3．0 mg/d开始，第4、5天给患者测INR一次，以后每周测1次，连测3周，一般INR比值(Internatianl Normallized Ratio国际标准化比植)稳定在1．8~2．5之间，改为每月测INR一次，连三次测值稳定者，改为每3月测一次，并长此治疗下去。
华法林剂量调整以INR1．8~2．5范围内为依据，并参考患者临床情况。华法林剂量上升或下落一般在0．5~1．0 mg范围。患者在服华法林过程，因环境、膳食、起居、合并症或同时服用多种药物等因素，引起华法林上升或下落，只要不4．0以外范围可告知患者当心，暂不修改药量，待4~7 d复查INR再作调正，1例52岁机械二尖瓣置换女患者和1例男，48岁非瓣膜病房颤患者。服华法林药量高达6 mg/d，INR值才达1．8。
3 结果
3．1 本组服华法林100例患者中，其中有6例发生出血(占6%)，4例因上呼吸道感染服用诺氟沙星类牙龈出血及痰里带血或黑便，2例因服头孢类药有鼻出血及结合膜出血。经查6．5[6]。华法林的使用从本组患者观察中不增加高龄患者出血风险，与MAEDA K SAKAIT，HIRA等报告一致。欧美强调INR保持在2．0~3．0[4]据香港基于华人研究，将INR中位数保持在1．96水平，预防血栓栓塞有效水平维持在2．0~3．0[5]，略高于本组1．8~2．2水平。
本组分析，口服华法林低限≤1．6有4例发生血栓栓塞，合并服诺氟沙星及先锋类药有6例发生出血INR≥4．0，值得注意。
预防血栓栓塞病，防止出血，尤其是脑出血是严重问题，也是重要课题。本组有5例患者出血，年龄均在50岁以内，75岁以上者有10例，均无出血表现。出血患者中均为少量出血，给予适当调整华法林用量和适当对症处理即很快好转。一例消化道少量出血，暂停口服华法林，并给予vitamin K1 80 mg 肌肉注射，连续3天后好转。因其红细胞压积>25%,血红蛋白>8 mg/L，未给予输血。第5天给予恢复华法林使用。随着老年社会的到来和生活条件的改善，人的寿命延长，华法林应服到何年何月？尚不得而知。
在新的抗凝药如比伐卢定、磺达肝葵、替罗非班等尚未能普及使用之前，合理监测INR强度，控制为1．8~2．5范围，在保证有效抗凝基础上，出血并发症最低，既使有出血现象，能及时正确处理也是安全的。
参考文献
1 孙艺红，胡大一.华法林在中国人心房颤动患者抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2004，43:259-260.
2 中华心血管学会.中国心中分地区回顾调查.中华心血管杂志,2003，31(12)，913-916.
3 MAEDAK,SAKAIT，KIRAH，et al.Physians with attitudes toward Anticoagulant therapy in patients with chronic artial fibrillation.intern med,2004,43:553-560.
4 HYLEK E M,GOAS CHANG Y:Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severty and mortality in atrial fibrillation.N Engly Med,2003,349:1019-1026.
5 LEUNG CS,TAMK M:Amtithrombotic treatment of atrial fibrillation in a regioma hospital in Hong KongHong Kong Med,2003,9:179-185.
6 周道启,等.当代心脑血管病诊断与防治.吉林人民出版社,2001:357-364.
