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【摘要】 目的 评价大剂量胺碘酮(Am)静脉注射治疗顽固性心律失常的疗效和安全性。方法 70例合并器质性心脏病的反复发作为顽固性室性心动过速(VT)和(或)心室颤动(VF)患者，男48例，女22例，平均年龄(47．0±15．6)岁(21~68岁)。对常规抗心律失常药物治疗无效，静脉推注负荷量Am，以3．0~5．0 mg/kg稀释后10 min内注入，随后以1．0~1．5 mg/min泵入维持，若心律失常控制不满意，可每隔30 min再注入75~150 mg追加负荷量，同时口服Am，静脉用药(3．5±2．6)d。结果 第1个24 h Am静脉平均用量为(1．785±292)mg(1．692~3．160 mg)，心律失常控制占59%(33/55);72 h 心律失常全部控制。1例96 h后VT复发，追加Am负荷量后获控制，1例死于心源性休克。结论 大剂量静脉注射Am对顽固VT和(或)VF安全有效，用药强调个体化。在用药过程中注意监测血压、心率、节律变化。预防心律失常复发需长期口服Am。
【关键词】胺碘酮；室性心动过速；心室颤动；药物剂量
危重器质性心脏病引起的室性快速性心律失常常危及生命，包括反复发作的持续性室性心动过速(VT)、心室颤动(VF)。胺碘酮(Amiodarone，Am)静脉推注作为一种高效而安全的抗心律失常药物已被广大医师所熟知，但当使用常规剂量无效时，对大剂量静脉注射Am对于这种危及生命的恶性心律失常的急性期治疗具有良好疗效。本文总结我科自1998年以来采用大剂量静注Am等措施抢救治疗顽固、持续室性心动过速(VT)和(或)心室颤动(VF)用药经验与体会，供临床应用参考。
1 临床资料与方法
1．1 患者选择 本组70例，男48例，女22例，平均年龄(47．0±15．6)岁(21~68岁)。其中陈旧性心肌梗死(MI)40例、急性心肌梗死(AMI)15例、肥厚性心肌病1例、扩张型心肌病9例、急性心肌炎3例、无器质性心脏病2例。左心室射血分数(LVEF)0．38±0．09(0．24~0．58)。6例患者因发作VT和VF呼吸心跳停止，成功进行了心肺复苏。
1．2 用药方法 静脉推注Am(商品名 Cordarane)首剂3．0~5．0 mg/kg加生理盐水稀释后10 min内注入，随后以1．0~1．5 mg/min静脉泵入维持，若心律失常控制不满意，可每隔30 min再静脉推注75~150 mg追加负荷量。在静脉用药同时给口服Am 600~1 200 mg/d，平均6 d(4~10 d)，以后依病情渐减量过渡减至200 mg/d长期维持。初次负荷量后控制不满意或VT、VF复发，可每隔15~30 min再追加3．0~5．0 mg/kg的静脉负荷量1~2次。
1．3 观察指标 持续心电监护，每天记录十二导联心电图，测PR、QTc间期及QRS波时限，血压监测，以VT和VF终止不发作为有效。
1．4 统计学方法 文中参数以均值±标准差(x±s)表示。
2 结果
2．1 心律失常控制情况 33例(59%)24 h 获得控制，43例(78%)48 h 获控制，72 h 全部控制。1例96 h复发，追加Am后控制VT发作。1例急性MI患者在VT和VF控制1周后因泵衰竭死亡。
2．2 治疗经过 第1个24 h Am静脉用量(1．785±292)mg(1．692~3 160 mg)，24 h总量2．556~262 mg(2．190~3．827 mg)(包括口服用药)，静脉用药7．5 d(6~12 d)。25例于1次Am负荷量VT获控制。其余患者在追加1~4次负荷量后心律失常获控制。1例在24 h VT被安全控制后由于Am减量太快，96 h后再次出现VT，静脉追加Am 450 mg VT终止。
28例由于VT和(或)VF反复发作，在用药时采用了电除颤复律。1例66岁男性AMI患者(广泛前壁、高侧壁)除颤达100次。在用Am控制VT和VF发作后，出现了心动过缓而安置临时起搏器，1周后因心泵功能死亡。2例除颤10~19次。其余18例平均除颤4次(2~11次)。
6例因反复发作VT和VF发生呼吸心跳停止，进行了心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助治疗。
1例特发性VT中发作时间长达8 d，药物、电复律均不能终止VT。在使用静脉推注Am后3~6 h控制了VT发作。
3例在治疗期间加用了β受体阻滞剂，2例加用了美西律治疗。6例出现了心动过缓，心室率为35~56次/min，为了保证用药安全性2例安装了临时起博器；另4例在Am减量后心率恢复正常。
2．3 血液动力学变化 12例在用药时或用药后血压偏低，经静脉给予多巴胺使收缩压升至90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)以上。11例患者在用药前LVEF[1-5]。研究表明，静注Am与口服所产生的电生理效应有很大的不同。Am 静脉用药的主要电生理作用是延长心肌细胞动作电位时程和不应期。它主要是阻断失活的Na通道及内向Ca通道。尤其是在失活状态，还能抑制ATP敏感的钾通道。据认为正是这一作用，减少了心肌缺血的心律失常发生率[1,5]。
静脉大剂量胺碘酮起效快主要用于急症治疗，根据文献及本文的经验:静脉推注Am 24 h 在1 000~1 500 mg为较合适的初始剂量，以后渐减。本组患者静脉推注Am 用量(1 765±292)mg(1 692~3 160 mg)。72 h 完全控制顽固性VT和(或)VF的发作。我们在临床实际应用中，大大超过了上述要求剂量。Am 药物动力学研究表明，Am 具有非常大的分布容量[1,4]。短时间内要使心肌组织达到稳定有效浓度需要足够的剂量。 Am 在达到饱和血浓度后迅速下降，注射15 min其作用达到最高点，以后4 h 内逐渐下降，故需要静脉维持用药[1,2]。本组患者用药无QT间期明显延长，6例出现了心动过缓，为保证用药安全性2例安装了临时起搏器，在药物减量后均恢复正常。
我们体会在应用Am中应注意以下几点[4-9] :①患者如果因VT或VF致呼吸、心跳停止，应首选电除颤并及时进行心肺复苏，改善通气，纠正患者酸中毒和电解质紊乱;② Am静脉推注负荷量后，心律失常控制不满意，可追加负荷量，在持续VT终止前及非持续VT所致急性血液动力学改变消失前，不要终止静脉推注 Am，若治疗过程中出现低血压且对儿茶酚胺类药物无效时，应终止Am 静脉滴注;③ Am 口服起效时间常为7~20 d。静脉推注Am同时加口服用药。这样，既可以缩短药物起效时间，又可以稳定血药浓度，防止心律失常复发;④Am 用药强调个体化。长期大量静注Am宜选用深静脉用药，以防止静脉炎发生;⑤大剂量静脉推注Am 可引起个别患者心动过缓，为保证抗心律失常用药应安置临时心脏起搏器，在Am药物减量后心率可自行恢复正常;⑥在注射Am中应进行心电监测，行十二导联心电图检查，观测QTc时间。Am可以引起QTc改变，停药后可迅速恢复正常。
总之，大剂量静脉推注Am对顽固性VT和(或)VF的治疗安全有效。用药强调个体化，用药过程中应注意监测心率、节律及血压变化。预防心律失常复发需长期口服Am。
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