【www.zhangdahai.com--证明范本】
【关键词】过敏性紫癜；儿童；鉴别诊断；临床护理 过敏性紫癜也称为出血性毛细血管中毒症或许兰-亨诺紫癜，属于一种毛细血管变态反应性出血性疾病，可能与血管的自体免疫损伤有关。临床特点除紫癜外，多见皮疹及血管神经性水肿、关节炎、腹痛及肾炎等症状。常由感染、药物损伤、食物过敏等因素引起自身免疫反应，免疫复合物损害小血管，发生广泛的毛细血管炎，甚至坏死性小动脉炎，造成血管壁通渗透性和脆性增高，导致皮下组织、黏膜及内脏器官出血及水肿。
1 诊断与鉴别诊断
本病春秋季节好发，主要见于儿童及青年，6岁以上占多数。起病前1～3周有上呼吸道感染史，可有倦怠、乏力、低热、纳差等前驱症状。首起症状以皮肤紫癜最常见，多在前驱症状2～3 d后出现，常对称性分布，以下肢及臀部多见，分批出现，紫癜大小不等，呈紫红色，略高出皮肤，可互相融合，常伴荨麻疹、多形性红斑及局限性或弥漫性水肿，偶有痒感。严重的紫癜可融合成大疱，发生中心出血性坏死。约50％患者有腹痛，常发生在出疹的1～7天，位于脐周或下腹部，呈阵发性剧痛，可有压痛但无肌紧张，严重者可合并呕吐及消化道出血。由于肠蠕动紊乱，可诱发肠套叠。关节症状多见于膝、踝等大关节，呈游走性，可有轻微疼痛或明显的红、肿、痛及活动障碍，反复发作，但不遗留关节畸形。肾脏病变见于1/2～1/3患者，一般于紫癜出现后1～8周内发生，可持续数月或数年，主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，约6％发展为慢性肾炎或肾病综合征，个别严重患者死于尿毒症。病变亦可累及脑组织、呼吸道，但临床少见。实验室检查可有半数患者毛细血管脆性试验阳性，白细胞数轻度至中度增加，伴嗜酸粒细胞增多，血小板通常均正常，各种止血、凝血试验的结果均正常；50％患者血清IgA增高；肾损害时，尿常规可见红细胞、蛋白、管型，肾功能不全时尿素氮及肌酐增高。
皮肤紫癜常为儿童过敏性紫癜起病时的首要表现，紫癜大小不等，高出皮肤表面， 呈紫红色， 压之不退色， 可融合成片，或呈疱疹状、荨麻疹样或多形性红斑，并可伴神经性水肿，严重时偶可发生溃疡和坏死。紫癜多见于四肢伸侧和臀部，以下肢和踝、膝等关节处较为明显，呈对称性分批出现，易反复发作。此皮肤表现需和病毒疹相鉴别。常见幼儿病毒疹有幼儿急疹、水痘、感染性红斑、麻疹等。幼儿急疹也称玫瑰疹，多由疱疹病毒六型引起，具传染性，常见于0．5～2岁幼儿。特征是突然高烧，可到39℃～40℃，发热时患儿除感到疲倦外，也有咳嗽、流涕等呼吸道症状为多见。持续高烧3 d后，当体温下降时，开始出疹，最先在胸部出现玫瑰色小皮疹，然后呈放射状蔓延，疹子不痛不痒，不需搽药，出疹后3 d内，疹子会自行消失。水痘是由呼吸道传播的病毒性疾病，患儿往往并不发烧而骤然出现皮疹，典型的水痘皮疹开始为红色小疹，数小时后即发展成高粱粒大小的水滴状痘疹，内充满始清亮、后浑浊的液体，3~4 d后痘疹干缩结痂，若不抓破，1～3周后痂皮脱落不留疤痕。水痘疹子会陆续分批出现，因此丘疹、水疱和脓庖同时存在。此外，头皮、口腔黏膜、眼结膜及外阴黏膜处也可发疹。水痘疹子剧痒，而一旦搔抓感染，可能造成蜂窝组织炎。少数免疫功能差的患儿，可能演变成出血性水痘（透明水疱变成出血状的紫褐色）。感染性红斑以苹果脸为特征，一般先有轻微的全身性症状，如发烧、倦怠、肌肉酸痛、头痛等，7～10 d后，面颊变得红彤彤，好像红苹果，相对而言，嘴巴周围就显得苍白。同时，躯干及四肢也可能出现对称性、发痒的红疹，红疹会因温度升高、阳光照射而变得明显，持续时间可达数周或数月之久。麻疹一般经过10～20 d的潜伏期，出现2～4 d高热、疲倦、鼻塞和结膜发红症状。此时，口腔颊部内侧黏膜会出现小白点，这为麻疹特有的“科氏斑”，可作为临床诊断根据。科氏斑只存在于皮疹出现前，1~2 d后消失。皮疹会由耳后、前额、脸部、脖子往下扩散至躯干、四肢，先为粉红色微突的丘疹，并互相融合颜色加深，4~5 d后依出现的次序逐渐消退，不留痕迹。另外，儿童过敏性紫癜的皮肤症状尚要同单纯性皮疹如荨麻疹等区别，后者表现为鲜红色或苍白色的块状风团，瘙痒、灼烧，来得快，消失得也快，而且会反复出现。
不少儿童过敏性紫癜患者有腹痛，多为阵发性剧烈性绞痛，或为钝痛，以脐周或下腹部明显，有压痛，但无腹肌紧张。可伴有腹泻及轻重不等的便血，粪便呈柏油样或为鲜红色。重症还可有呕吐，但呕血少见。如腹痛、便血出现于皮肤紫癜之前，应与外科急腹症鉴别。本病患者可有过敏体质或有过敏源诱发史，腹部压痛广泛，腹痛以脐周和上腹部为主，常无腹肌紧张，有压痛、无反跳痛，可伴有关节痛等症状，而急腹症除腹痛外，尚有肌紧张及反跳痛等。
2 病情观察及护理
2．1 心理护理 过敏性紫癜可反复发作或并发肾损害，给患儿及家属带来不安和痛苦，应根据具体情况尽量予以解释，树立战胜疾病的信心。医护人员要耐心向患儿及家属讲解有关过敏性紫癜的有关知识及注意事项并解释本病是可以治愈的，解除不必要的思想顾虑，鼓励患儿尽量保持乐观情绪，积极配合寻找过敏原和治疗，以利疾病早日康复和防止复发。并应做好出院指导，使患儿家长学会继续观察病情、合理调配饮食。讲解出院后必须定期来院复查的必要性，避免不遵医嘱用药，以使病情反复或加重。
2．2 饮食护理 饮食不当常是过敏性紫癜发生及反复发作的原因之一[1]。未明确病因前避免食用易过敏的食物，如蛋白类、肉类、虾、蟹等，急性期禁食生冷、辛辣等刺激性食物，如洋葱、生葱、生姜、胡椒等，饮食以清淡为原则，如米饭、面条、馒头、稀饭。对于腹痛严重呕吐、便血者，可暂禁饮食，病情好转后可逐步由冷流质、半流质过度到普食。肾型过敏性紫癜患者尿蛋白（>++）时同时给予低盐饮食。恢复期可食维生素丰富的蔬菜、水果，量由少到多。合理调配患儿的饮食，注意食物的色、香、味，设法促进患儿的食欲。
2．3 皮疹的观察及护理 大部分患儿都有皮疹，首先要除去可能存在的各种致敏原。工作中注意观察皮疹的形态、数量、分布、颜色，准确记录皮疹逐日变化情况。皮疹常伴有痒感，应注意保持皮肤清洁，可用温水洗，不用肥皂，衣着宽松，避免穿毛织或尼龙衣服，剪短指甲。嘱患儿不搔抓皮肤，搔痒明显时用少量止痒剂，也可用炉甘石洗剂外涂。保持床铺清洁，干燥、平整、舒适、无碎屑，以防擦伤皮肤。病情恢复期脱皮时，嘱患儿不要剥离皮屑，如有破溃及时处理，防止出血和感染。
2．4 腹痛的观察及护理 腹痛时应卧床休息，观察腹痛的性质、部位、程度、持续时间及有无呕吐、血便，注意大便性状。腹痛较剧时，遵医嘱使用解痉止痛药物。禁止腹部热敷，以防肠出血。呕吐时，采取侧卧位，呕吐后及时清除呕吐物，防止窒息，并观察和记录呕吐物的性质和量。有血便者应详细记录大便次数及性状，留取大便标本。严重者应暂禁食，经静脉供给营养。
2．5 关节肿痛的观察及护理 注意观察疼痛、肿胀程度及消退情况，嘱患儿卧床休息，减少活动，适当抬高患肢。肿痛关节勿热敷，可用冷敷，待肿胀消退，疼痛缓解后逐渐下床活动。由于疼痛及肿胀，活动受到一定限制，应协助患儿选用舒适体位以减轻疼痛，做好日常生活护理。指导患儿和其家长按医嘱使用肾上腺皮质激素治疗，治疗前讲解激素作用及副作用，嘱其不要随意减量或停药，以防加重病情。
2．6 紫癜性肾炎的观察及护理 文献报道[2]国内约30%～50%患儿出现肾脏损害。因此，对过敏性紫癜患儿应注意观察皮肤有无水肿，尿量有无改变。并正确留取尿标本作尿常规检查，以便及早发现病情，及早治疗。紫癜性肾炎患儿早期应卧床休息，每天定时测量血压，水肿患儿每天或隔日测体质量，详细记录尿量，并予低盐饮食按医嘱予利尿或降压药治疗，待水肿消退，血压降至正常，血尿消失，可逐渐增加活动量，恢复正常饮食。
参考文献
1 赵海玲，李华.274例儿童过敏性紫癜的观察及护理.临沂医专学报，2000，22(2)：46.
2 胡亚美，江载芳.实用儿科学.人民卫生出皈社，2003：689.
