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中图分类号：R695 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-6-0080-01� 1 病历摘要�
患者，男，21岁，住院号0186。以“高处坠下致阴囊、阴茎肿胀疼痛伴排尿困难10小时”为主诉于5Am急诊入院。患者10+小时前从高约3米处坠下，会阴部骑跨在一横木上，当即感会阴部疼痛，无明显外伤出血，自行走路回家，未予特殊处理；后患者逐渐出现阴囊、阴茎及会阴部皮下肿胀、疼痛，无排尿到当地乡卫生院诊治，乡卫生院急转我院诊治。入院查：T37.0℃，P82次/min，R20次/min，BP110/80mmHg，发育正常，营养一般，急性病容。神清，精神欠佳，扶入病房。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，对光反射灵敏，唇红，咽部无充血，颈软无抵抗，胸廓外形对称，呼吸运动一致，心肺无异常，腹软，肝脾未触及，全腹未触及异常包块，神经系统检查无异常。专科情况：耻骨联合上方约3cm以下皮下瘀血、肿胀，有捻发感；阴茎瘀血肿胀，直径达5cm；阴囊明显肿胀、瘀血，约15×10×7cm�3大小；骨盆挤压试验阴性，余无特殊。实验室检查：血常规及凝血四项均无异常。骨盆平片提示：骨盆无骨折。诊断及诊断依据：入院后诊断为骑跨伤、尿道球部断裂。依据：（1）明确外伤；（2）伤后无排尿；（3）专科检查：耻骨联合上方约3cm以下皮下瘀血、肿胀，有捻发感；阴茎瘀血肿胀，直径达5cm；阴囊明显肿胀、瘀血，约15×10×7cm�3大小。患者入院后即积极术前准备，急症在连续硬膜外麻醉下行耻骨上膀胱造瘘、尿道球部断裂探查修补术， 术中拟行尿道会师，探查尿道球部出血明显，予结扎止血，清除瘀血，因局部视野不清，导尿管不能双向贯通，予局部放置皮片引流，耻骨上膀胱造瘘结束手术。术后予抗炎、对症、支持治疗。术后14天患者带管出院，嘱其3个月后二期行尿道吻合术。3个月后患者来院，诉已能自行小便，与受伤前无明显差别，无排尿不畅情况。专科检查无异常情况发现，予拔除耻骨上膀胱造瘘管回家。�
2 讨论�
男性尿道分为前、后尿道。前尿道创伤多在球部尿道，后尿道创伤则多在膜部尿道。阴茎部尿道因活动度较大，创伤机会较少。骨盆骨折合并后尿道损伤者达4%～25%[1]，且大多伤势较重，伴有不同程度地休克。急症时首先应抗休克治疗，同时检查有否其他器官和组织损伤，然后判断尿道损伤的程度。根据外伤史、伤后不能自行排尿、尿道口滴血，会阴部淤肿、触痛，肛检前列腺位置变异、移动度增大，尿道造影发现有造影剂外渗，骨盆摄X线片情况，试插尿管失败等，应考虑为尿道断裂伤。�
2.1 球部尿道断裂伤 可即行尿道修补，尿道吻合采用外翻褥式缝合法，留置导管，2周后拔除尿管，可不必定期扩张。若伤员来诊较晚，局部已有感染，应只做膀胱造瘘，尿外渗处做多处切开引流，待后期处理。�
2.2 后尿道断裂伤 关于后尿道断裂伤的急诊处理方法，主要有2种意见。�
2.2.1 病情允许即行手术 清除耻骨后外渗尿液和血块，清除碎骨片，重建尿道连续性，避免了血块、尿液消散形成尿道瘢痕组织，造成日后治疗上的困难。（1）早期行尿道吻合。组织弹性好、无瘢痕粘连，可以达到解剖对位。但手术费时，创伤大，易加重骨盆骨折、出血和神经损伤。（2）尿道会师术，如不做牵引复位易发生严重的尿道狭窄[2]。尿道牵引固定方法主要有：①气囊导尿管牵引简单易行，但牵引的方向、力度、时间难以掌握且有发生尿失禁之虑。②贯穿膀胱颈会阴缝扎固定术[3]。插入导尿管后用直针贯穿膀胱颈部，缝线两端以会阴部引出结扎固定，使尿道两断端对合。③前列腺包膜耻骨后筋膜缝合固定，使尿道两端对合，恢复尿道连续性。由于骨盆骨折所造成的骨折移位，如前列腺尖缝合固定于移位的耻骨联合时，拔除尿管后，尿道将处于移位状态，严重影响尿道的对端愈合。�
2.2.2 仅做单纯膀胱造瘘 一些学者主张骨盆骨折合并后尿道损伤时，对盆腔及膀胱周围不进行任何操作，仅做耻骨上膀胱造瘘术，待后再行二期尿道修补术。理由是：（1）患者常伴有多器官损伤及休克，清除盆腔血肿时会引起耻骨后大出血，加重病情。（2）开放性修复手术使闭合性骨盆骨折变为开放性，易受感染。（3）手术损伤可造成或加重阳痿和尿失禁。单纯膀胱造瘘手术简单，但有二次手术痛苦，且修复手术难度加大，成功率低，再次手术率高[4]。以上2种意见目前尚未统一，笔者认为在急诊处理时：（1）如果病情、设备、条件、医生经验允许，可考虑急诊尿道吻合术或尿道会师加牵引术。（2）当患者为多器官损伤，病情重时，应以耻骨上膀胱造瘘术为宜。�
本例患者因来院时病情严重，局部解剖不清，阴囊、阴茎瘀血、尿外渗至肿胀明显，即行尿道修补存在较大难度，故予姑息行耻骨上膀胱造瘘，待二期再行尿道吻合术，但似本例患者能自行愈合者未见报导。故予报导，以与各位同仁探讨。�
参考文献�
［1］ 仇广明，李光辉，陆佳荪，等.骨盆骨折后尿道损伤的处理与预后.中华泌尿外科杂志，1999，20(7)：432.
［2］ 唐秀泉，孙英魁，刘相彬，等.后尿道损伤的早期、亚早期手术治疗.中华泌尿外科杂志，1995，16(8)：486.�
［3］ 鲁功成，熊旭林，曾甫清等.后尿道断裂早期手术处理.中华泌尿外科杂志，1991，12(2)：131.�
［4］ 陈时熙，陈建和，邱启劲，等.骨盆骨折并发后尿道断裂的早期治疗.泌尿外科杂志，2004，19(8)：484.
