【www.zhangdahai.com--争先创优】
中图分类号：R54 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-3-0059-01 【关键词】心脏病濒死前 病情观察
多年来，我在值班期间,遇到过不少由于各种心脏病而死亡的患者。通过细致观察，我发现多数患者在死亡前常有一个濒死过程，且死亡时间多在黎明前。一般心脏病患者在濒死期的主要表现有：①在临终前几小时，神志仍清晰；②食欲突然亢进；③躁动不安，言语稀少，无意识动作较多；④眼球呆滞，瞳孔先缩小，以后逐渐扩大；⑤喉头痰鸣音增多；⑥有些患者有对人流泪或紧急便意感，反复要求排便。上述症状持续几十分钟或数小时后，患者转入安静状态，此时生命体征无明显改变。一旦患者有打呵欠、双吸气现象，则随即出现心跳骤停而死亡。
1 病案举例
1.1 例1 男，52岁，高血压性心脏病，左心衰竭，急诊住院。入院时血压126.6/16.8kpa左侧偏瘫，流涎失语，意识清晰，大小便失禁，端坐呼吸，口唇发绀。入院后，经降压、给氧、降低颅内压、抬高头部、冰敷等措施抢救治疗无效，三日后黎明前死亡。患者临终前，表现呼吸急促，食欲亢进（吃大米饭约五两），脉细数，喉头痰多，咳嗽无力，神志仍清晰。晚间，患者有循衣摸床动作，强行反复下床解大小便（实际并无排便），观察其瞳孔，开始时缩小，至晨3时左右逐渐散大，出现双吸气，经抢救无效于晨4时10分心跳、呼吸停止。
1.2 例2 女，72岁，因严重呼吸困准、面色青紫、鼻翼扇动、颈静脉怒张、 双下肢明显凹陷性水肿而收住院治疗。诊断为肺原性心脏病。入院后经多方抢救，未见好转。于入院20余日后拂晓前，突然死亡。患者临终前精神反常，有欣快感，当时吃饼干约三两，后出现频繁便意感；约二小时后精神疲倦，全身紧贴被褥，喉头痰鸣音增多，突然头转向一侧，立即心跳、呼吸停止。
1.3 例3女，24岁，因心悸、咳嗽、心前区疼痛伴气急，血清抗链“0”测定1,050单位，入院治疗。诊断：风湿性心脏病。既往有四肢关节酸痛史。入院后经抗风湿，抗感染药物及激素等治疗后，病情逐渐好转。但在入院一月余后某日晨4时30分突然死亡。
患者临终前表现有精神弱、 口渴，于4时20分起床排便，返回卧床后即出现四肢小抽搐几次，且口吐白沫，立即与医生联系进行抢救无效，心跳、呼吸停止。
分析心脏病患者多于黎明前死亡的原因，可能由于此时迷走神经处于兴奋状态，抑制心搏，易于引起心跳骤停所致。心衰患者脑组织严重缺氧，迷走神经与交感神经的相对平衡被破坏，尤其是冠心病患者，当迷走神经兴奋时，冠状动脉收缩，心肌缺血加剧，致造成猝死。
患者临终前出现的一系列表现，都与迷走神经兴奋有关，如促使胃液分泌增多，胃肠蠕动增强，紧张性升高，幽门、肛门括约肌松弛，同时促进同化作用，使胰岛素分泌增多，因此，患者有饥饿感，食欲增强，便意感加重。另外，迷走神经兴奋使虹膜括约肌收缩，气管、支气管腺体分泌增多，故临床可见瞳孔缩小，喉头痰鸣音增多等现象。
当我们掌握心脏病患者濒死前的病情变化规律后，就可以通过值班时的认真细致观察，发现濒死前的预兆，及时与医生联系，并及时组织抢救，可以使患者转危为安。
1.4 例4 男，67岁，由于咳嗽、气急、胸闷、双下肢水肿而入院治疗。诊断：肺原性心脏病，心衰Ⅱ°。入院后，患者神清，呼吸较急促，两颊潮红，稍有饥饿感。当晚8时30分，患者便次增多，强行下床上厕所。由于值班护土的细心观察，意识到患者的一系列异常表现是濒死前的危险预兆，立即向医生报告了情况，并做好抢救准备。患者在一次床边小便后，突然感到胸闷，头昏加剧，立即倒在床上，随即出现面色苍白，口唇青紫，呼吸、心跳停止，因抢救及时，使患者转危为安。
1.5 例5 女，68岁，咳嗽、咯痰20余年，因胸闷、气急、双下肢轻度水肿，不能平卧一月余而入院治疗。诊断：肺原性心脏病，肺性脑病。入院后，患者神清，食纳欠佳，经一周抗感染及对症治疗后，病情逐渐好转，能下床活动及平卧休息，呼吸较平稳，水肿消退。入院五个月后的一天下午，患者食欲突增，两颊潮红，多言，多动，有循衣摸床、撮空理线动作，并有欣快感，对人特别热情等异常表现。由于护土观察到患者的这些病情变化，立即与医生联系，并作好抢救准备。患者于下午5时20分突然紫绀加重，呼吸、心跳停止，由于事先作了准备，及时采取了紧急抢救措施，约两分钟后患者复苏，最后好转出院。通过上述病例介绍，充分说明加强对心脏病患者病情变化观察的重要性，尤其是夜班护土更应加强夜间病房巡视。只有及时注意发现患者在精神状态及动作等方面的异常征兆，并及时报告，才能使患者不致失去抢救机会，提高抢救成功率。
