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【摘 要】 治疗红斑痤疮有许多方法,包括局部治疗和全身治疗,激光及光疗法,以及手术治疗。治疗目的包括减轻丘疹,减少脓疱、红斑及身体不适,并提高生活质量。局部治疗红斑痤疮的基本药物有:甲硝唑,壬二酸,复方硫磺制剂;二线药物包括:过氧化二苯甲酰,过氧苯甲酰,克林霉素,钙神经蛋白抑制剂以及扑灭司林等。
【关键词】 红斑痤疮;局部治疗;全身治疗;激光
【Abstract】 There are many methods for the treatment of rosacea, including topical and systemic therapies, laser and light-based therapies, and surgical procedures. The goals of therapy include reduction of papules,pustules, erythema and physical discomfort, and an improvement in quality of life. Essential drugs for Standard topical treatment drugs include metronidazole,azelaic acid, and sodium sulfacetamide-sulfur. Second line drugs include dibenzoyl peroxide, benzoyl peroxide,clindamycin,calcineurin inhibitors,and permethrin.
【Key words】 Rosacea;Topical therapy;Systemic therapy;Laser
1概述
红斑痤疮又称玫瑰痤疮,是发生于鼻部及其周围皮肤的慢性复发性皮肤病,以面红、永久性红斑、毛细血管扩张以及炎症性丘疹和脓疱为特点。病因不明,嗜酒、辛辣食物、冷热刺激、精神因素、胃肠功能紊乱、毛囊虫感染及日晒、护肤产品等为其常见诱因。临床分为以下三期:①早期为红斑期。表现为暂时性红斑,可消退,反复发作后导致毛细血管扩张,使红斑持久不退,局部常伴皮脂溢出。②中期为丘疹期。在红斑基础上出现痤疮丘疹、脓疱甚至结节,毛囊口扩大,毛细血管扩张明显。③晚期为鼻赘期。鼻部皮肤腺及结缔组织增生,使鼻尖、鼻翼肥大,呈结节状隆起,表面高低不平,毛囊口及毛细血管扩张更加明显,病程慢性,难以消退。红斑痤疮会造成对人体容貌的毁损,可以引起自尊心低下,有明显的心理暗示作用,从而导致工作压力增大、与社会隔绝等问题。这些都明显地影响了患者的生活质量,在治疗这类患者时应充分考虑到这些因素。
治疗红斑痤疮首先要明确诊断,包括辨别临床分
期[1]。其次要采取一些保守的措施,比如详细告知患者要防治诱发因素、恰当的皮肤护理、化妆品的应用以及需要避光等注意事项。局部药物治疗包括:壬二酸(杜鹃花酸),克林霉素,1%克林霉素+5%过氧化苯酰凝胶,红霉素,甲硝唑或者10%磺胺醋酰钠+5%硫磺制剂等。对于中到重度丘疹脓疱疮红斑痤疮患者,或者眼红斑痤疮患者,经常要给予全身治疗,用药包括多西环素(土霉素、去氧土霉素)、红霉素、甲硝唑、米诺环素、四环素;对于严重病例,可低剂量口服异维甲酸。局部或全身用药对治疗毛细血管扩张都没有很好的效果,最好的方法是激光及光疗法。鼻赘期需要手术治疗。治疗方法取决于患者的期望值、耐受度、先前使用的方法、红斑痤疮的分期和严重性等。本文将着重介绍红斑痤疮的局部治疗。
2局部用药
2.1壬二酸(Azelaic Acid) 壬二酸是治疗红斑痤疮的新选择,它在2002年被美国FDA批准,2003年欧洲也批准其应用于治疗红斑痤疮,2004年被加拿大相关部门批准。壬二酸是天然存在的二羟酸,可以在食物如全麦中获取。它无毒,无畸形,无诱变,有多重生物作用,包括抗炎,抗角质化(主要机理是减少滤泡过度角化),还有抗菌活性。关于其作用原理,可能是抑制中性粒细胞产生过多的活性氧产物[2]。
一种新型壬二酸凝胶(Finacea,Intendis/Bayer)对治疗红斑痤疮非常有效,而20%的壬二酸膏剂被批准用于治疗寻常痤疮。尽管凝胶的浓度低于膏剂,但因其有最佳化的水凝胶赋形物,所以生物活性优于膏剂。许多综述已经报告了红斑痤疮使用壬二酸凝胶的研究[3-4]。两个多中心、随机、双盲Ⅲ期临床试验的结果表明,给丘疹脓疱型红斑痤疮患者用15%壬二酸凝胶2次/d,连用12周,能明显减少酒渣鼻引起的炎症性丘疹和脓疱的数量,治疗4周就可见到效果,且在以后8周内效果还不断加强。炎症皮损计数范围在壬二酸凝胶组平均减少51%～58%,而其他赋形物组是39%～40%;红斑的改善评分壬二酸凝胶组44%～46%,而其他赋形物组是28%～29%[5]。在另一项为期15周的研究中,15%的壬二酸凝胶2次/d使用,其效果明显优于0.75%的甲硝唑凝胶[6]。
Maddin等进行的split-face研究用20%壬二酸软膏和0.75%的甲硝唑软膏相比较,炎症损伤分别减少了78.5%和69.4%;红斑减少了25.5%和18.7%,但在为期15周的疗程中,二者减轻炎症损伤的作用差异无显著性。医生对治疗第9周和第15周时用壬二酸侧整体改善的评价明显好于对侧[7]。比较研究中,壬二酸较甲硝唑刺激性明显,可以引起面部的症状和体征,但这些个案的报告只是轻到中度,而且可以自行消退[6]。对壬二酸治疗红斑痤疮的研究中,目前还没有关于改善毛细血管扩张的报告。
15%壬二酸凝胶推荐的剂量是2次/d。但是Thiboutot[8]的研究结果认为1次/d和2次/d给药同样有效。总之,多项研究说明,当壬二酸用来治疗丘疹脓疱型红斑痤疮时是安全有效的,具有良好的耐受性。
2.2甲硝唑甲硝唑一直是局部治疗红斑痤疮主要的药物,它是硝基咪唑类药物,其治疗红斑痤疮的机制没有完全阐明,可能是通过抗炎机制起作用[9]。常用的有0.75%的甲硝唑凝胶、洗剂、膏剂,2次/d;或1%的膏剂或凝胶,1次/d。Jorizzo[10]发现1%的甲硝唑乳膏1次/d和2次/d同样有效,而且药物耐受性好,副作用发生率低[9]。van Zuuren[3]等对一些研究做了回顾分析,都支持甲硝唑局部用药效果明显。这些研究使用0.75%的甲硝唑,持续8～9周,也有的持续了6个月,炎症损伤和红斑计数明显减少,医师整体评估也明显提高。这些实验中,对毛细血管扩张没有表现出良好的作用,但是Tan的研究发现,使用1%的甲硝唑乳膏+SPF,对毛细血管扩张的作用和对炎症损伤及红斑计数同样有效[11]。
另外还有研究发现甲硝唑局部治疗和口服四环素在减少红斑痤疮炎症损伤方面同样有效[12]。不管组成、使用频率、浓度如何,甲硝唑的作用都非常肯定。在维持疗法中不管有没有经过全身抗生素治疗,甲硝唑的作用都非常重要。使用甲硝唑很容易被病人接受,因为它使用方便,副作用轻微。仅有超过2%的病人报告使用以后有刺痛、干燥、痒和烧灼感。考虑到它的疗效和耐受性,甲硝唑在治疗红斑痤疮方面仍将扮演重要的角色。
2.3复方硫磺制剂(10%磺胺醋酰钠+5%硫磺)复方硫磺制剂如10%磺胺醋酰钠+5%硫磺是治疗红斑痤疮的老方法,最近又引起了学者的注意。它常用来治疗痤疮、红斑痤疮、脂溢性皮炎,并有多种剂型如洗剂、膏剂、凝胶以及清洁剂[9]。其作用机制不是很明确,可能因为磺胺醋酰有抗菌活性,而硫磺又能抗真菌、抗蠕形螨以及溶解角质等作用。有两项研究一项比较了磺胺醋酰钠及硫磺组合的不同赋形物之间的作用,而另一项比较了其与0.75%甲硝唑凝胶之间的作用,都发现复方硫磺制剂明显减少了炎症损伤和红斑计数[13-14]。
2.4其他其他局部治疗红斑痤疮的方法也有报告,一些药物有效,但是并没有获得批准治疗,仍需进一步的研究,以便确立它们在红斑痤疮治疗中的作用。例如:①局部抗生素治疗有效(比如克林霉素洗剂或者膏剂),但是支持应用的证据非常少。②钙神经蛋白抑制剂,他克莫司(免疫抑制剂)、吡美莫司因其抗炎作用而被研究用来治疗丘疹脓疱型红斑痤疮。早期的报告认为他克莫司在治疗类固醇导致的红斑痤疮中有作用[15]。但是研究发现不管是他克莫司还是吡美莫司,都明显减少了红斑,而关于皮损计数而言,二者都没有明显的作用[16-17]。③1%克林霉素+5%苯甲酰过氧化物凝胶,被批准用来治疗寻常痤疮,也有希望用来治疗红斑痤疮。一项随机、双盲对照研究发现1次/d使用该剂型,可明显减少炎症损伤数目、红斑严重性及整体红斑痤疮严重性,治疗能很好耐受[18]。④5%扑灭司林乳膏因其抗寄生虫的作用,或许是可以治疗蠕形螨、红斑痤疮潜在的原因。有研究比较了其与0.75%甲硝唑凝胶的作用,发现二者的作用相等[19],可以作为候补用药进一步研究。⑤局部应用类视黄醇治疗红斑痤疮,但真正的效果没有确定,它们的使用被其刺激性的副作用所限制,有人认为一些更容易耐受的代替物例如阿达帕林可以考虑。⑥局部使用类固醇来作为短期治疗重症炎症的基础用药,但其长期使用后的副作用及加重疾病限制了其在慢性病的使用[9]。⑦研究发现局部应用羟甲唑啉-a肾上腺素能受体激动剂成功治疗红斑痤疮,但是遗憾的是没有作比较研究,鼓舞人心的结果需要进一步的研究证实[20]。
3总结
因红斑痤疮慢性炎症的本质,需要持续治疗。治疗要分期进行,必要时还需联合治疗。局部治疗是治疗红斑痤疮的首选,但中重度患者或者那些影响眼部的病例,全身治疗是必要的。激光或者光疗法以及手术操作可以提供额外的帮助。治疗红斑痤疮有许多外用药物可以选择,局部壬二酸以及甲硝唑都很安全且疗效确切。其他药物还包括复方硫磺制剂如10%磺胺醋酰钠+5%硫磺,5%过氧化苯甲酰+1%克林霉素,或者单独应用克林霉素。
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(收稿日期:2009-05-31)
