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【摘要】 目的：探讨泰素帝(Docetaxel)联合顺铂(Cisplatin)一线治疗局部晚期或转移性肺癌、乳腺癌、鼻咽癌患者的心脏毒性及相关护理问题。方法：对确诊为局部晚期或转移性肺癌的患者170例、乳腺癌152例、鼻咽癌170例共492例患者，经静脉滴注泰素帝75mg/m2（D1）和顺铂80mg/m2（D1~3）,每3周重复。每个疗程开始前和结束后各观测心电图一次，共动态观察3个疗程。结果：3个疗程结束后， 492例患者中观察到心率加快22例（4.47%），肢体导联QRS波低电压23例(4.61%)，ST-T异常改变 104例（21.4%），窦性心动过缓72例（14.63%），房性早搏28例（5.70%），室性早搏21例（4.27%）窦性心律不齐39例（7.92%），不完全右束支传导阻滞8例（1.62%），Ⅰ°房室传导阻滞8例（1.62%）。无特殊心电图改变166例（33.72%）。结论：心脏毒性是泰素帝和顺铂方案化疗常见的毒副作用，能引起心肌不同程度的损伤，造成慢性心肌缺血缺氧及相应的心电图改变。因此，在接受该方案化疗的患者中，监测心电图改变从而及时发现并处理心脏毒性很有必要的。
【关键词】 泰素帝；顺铂；心脏毒性；护理
肺癌、乳腺癌、鼻咽癌都是临床上常见的恶性肿瘤，其发病率不断升高[1]，对于局部晚期或合并远处转移的患者，有效的化疗方案能明显延长患者生存，提高生活质量。近年来紫杉醇类与铂类联合应用治疗肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等在国内外得到广泛认可，有文献报道其有效率为22.0%~47.0%[2]。但其不良反应如骨髓抑制、神经毒性、肝功能损害及胃肠道反应，心脏毒性等[3、4]的报道亦很常见，特别是心脏毒性更应引起足够的重视[5]。本研究通过观察492例（局部晚期或转移性肺癌、乳腺癌、鼻咽癌）患者使用泰素帝合并顺铂进行治疗期间心电图的改变，分析该方案对心脏的毒性作用，从而为临床采取有效的防范和护理措施提供重要的依据和参考。
1对象与方法
1.1研究对象
选择我院2009年1月至2010年6月接受泰素帝联合顺铂方案化疗的局部晚期或转移性癌症患者共492例，其中肺癌170例、乳腺癌152例，鼻咽癌170例。其中男性240例，女性252例，年龄28~77岁，平均（51.5±16.21）岁 。
1.2治疗方法
泰素帝75mg/m2加入5%葡萄糖250ml中，静脉滴注1小时，第1天；顺铂80mg/m2,加入0.9%生理盐水500ml中静脉滴注第1~3天；21天为一周期，至少完成3个周期。所有患者均在D0~2给予地塞米松 7.5mg口服，一天两次，以预防泰素帝毒副反应。在应用泰素帝的过程中严密观察血压、脉搏等生命体征的变化及过敏反应。化疗前常规应用恩丹西酮止吐。当白细胞降至2.5×109/L以下时给予G-CSF治疗。每个疗程开始前和结束后分别采用日本光电8420型12导联心电图分析仪检测心电图，动态观察3个疗程中心电图改变。
2 结果
应用泰素帝和顺铂3个疗程后，本组492例患者出现心电图异常者共322例,占65.45%。具体表现如下：①窦性心动过速22例（4.47%），②肢体导联QRS波低电压23例(4.61%)，③ST-T异常改变 104例（21.4%），④窦性心动过缓72例（14.63%），④房性早搏28例（5.70%），⑤室性早搏21例（4.27%）⑥窦性心律不齐39例（7.92%）⑦不完全右束支传导阻滞8例（1.62%），⑧Ⅰ°房室传导阻滞8例（1.62%）。⑨无特殊心电图改变166例（33.72%）。针对患者出现的心脏毒性反应，及时采取相应的护理措施。在药物开始滴注时密切观察生命体征，注意询问患者有无心慌、胸闷、气短等症状。对出现心率减慢或在输注该药初血压轻度下降，无其它不适主诉者应嘱其卧床休息，减慢输液速度。对心电监护有异常者，应立即复查全心电图，如出现心律失常者应按医嘱调整药物剂量；减慢输液速度；给予心肌营养药物，密切观察病情并做好记录。必要时结合超声心动图对迟发性心脏毒性进行监测。在化疗过程中加强巡视，多关心患者，告诉患者滴注期间可能出现的不良反应，使患者早有心理准备，安全渡过滴注期使492例患者均能如期的完成化疗，无一例患者因心脏毒性而中止化疗。
3讨论
3.1泰素帝联合顺铂化疗对心脏毒性的机制
肿瘤患者常见的心脏毒性分为原发性心脏损害和抗肿瘤药物引起的继发性心脏损害。后者的主要机制包括[5，6，7，]：化疗药物直接致心肌细胞线粒体结构和功能改变、钙离子紊乱、ATP合成减低；化疗药物进入心肌细胞内干扰多种代谢途径产生丙二醛（HDA）,并在心肌细胞内NADPH脱氢酶作用下产生氧自由基等有毒物质。氧自由基在Fe3+ 的存在下，在心肌充当氧化剂，发生脂质过氧化反应，导致心肌细胞膜损伤，破坏心肌细胞膜完整性。自由基尚可在细胞内多个位点引起损伤（核膜、线粒体、DNA、肌质网等），心肌内质网损伤使其与钙结合降低、肌蛋白复合物活动降低，心肌收缩力降低，同时抵御自由基的SOD活性明显降低，更增加了心脏的损伤。单药顺铂即可引起急性临床综合症，主要表现包括：胸闷、心悸、偶见心肌酶升高的心肌梗死。而泰素帝的主要毒副作用是心脏传导阻滞、窦性心动过缓、室性期外收缩和室性心动过速。两者联用时对心脏的毒性作用也有所加重，但一般情况下患者均能耐受[5、9]。
3.2泰素帝联合顺铂方案心脏毒性的防范措施
3.2.1用药前危险因素的筛查
鉴于泰素帝和顺铂对心脏的毒性，建议对心功能不全的患者采用该方案化疗时，须进行持续的心电监护，基础预防显得至关重要，应对患者进行药物引起心脏毒性危险性的教育。用药之前对心脏危险因素进行评估，选择合理的治疗方案。
3.2.2泰素帝联合顺铂方案心脏毒性的功能监测
对紫杉醇类和铂类心脏毒性的研究发现，早期筛查危险因素可以明显减少临床并发症。心内膜心肌活检是一项监测心脏毒性最敏感和最特异的方法，但由于该检查存在创伤性而限制其广泛使用。目前推荐的非侵入性检测心肌损害最常用的方法是超声心动图评估左室收缩功能，放射性核素心室显影和心电图检查。静息心电图，活动平板运动试验心电图，24小时动态心电图对心律失常、缺血性心脏事件具有重要价值，应根据患者的具体情况，选择合适的检查方案。
3.2.3泰素帝用药前的预防处理
泰素帝其基本核与紫杉醇相似，作用机制也相似，抗瘤谱基本相同，疗效比紫杉醇强，但相互之间无完全交叉耐药性副作用与紫杉醇相似。它独有的副反应是毛细血管通透性增加，引起液体煽留水肿，胸腔积液和腹水形成，体重增加，这一过程是积累而成的。在应用泰索帝前后的几天中给予地塞米松可以防止水分的滞留。因此，所有病人在接受泰素帝治疗前均必须口服糖皮质激素类，如地塞米松，在泰素帝滴注一天前服用，每天16mg，持续至少4~5天，并在滴注泰素帝前的12小时、6小时地塞米松20mg；用药前30min给予苯海拉明50mg口服，非那根25mg肌注、静脉推注西米替丁30mg以预防过敏反应和体液潴留。
3.2.5泰素帝联合顺铂化疗对心脏不良反应的治疗
对没有出现心血管症状、窦性心动过缓和心律失常者，可以继续使用泰素帝和顺铂，而无需调整剂量，但对于有胸闷、心悸等有症状的窦性心动过缓、房室传导阻滞的患者，须给予密切监护或者使用心肌保护药物，以减少心脏功能损害，预防不良事件的发生。
3.3护理
3.3.1泰素帝联合顺铂化疗的化疗前护理
3.3.1.1心理护理
患者往往对化疗存在一定的顾虑和紧张，而这些心理变化可诱发和加重化疗药物的不良反应，特别是心脏反应和胃肠道反应。良好的病房环境和耐心的解释可以减轻患者的心理负担，缓解患者紧张的情绪和恐惧感，减少不良反应的发生，使患者顺利的完成化疗。因此，护理人员在化疗前应向患者做好宣教，耐心解释给予安全感，同时营造温馨的化疗环境，特别是向患者说明化疗的目的和方法，以及可能出现的不良反应，使患者有充分的思想准备，积极主动地配合化疗。
3.3.1.2用药护理
用药前护理人员必须掌握药物的药理作用；剂量；给药途径，注药方式及毒副作用。详细询问病史，对泰素帝或顺铂过敏者；白细胞数目小于1500个/mm3者；肝功能有严重损害的病人禁止使用。药物应于25℃避光保存.预注射液应于配制后立即使用.注射液在室温条件下应于配制后4小时内使用.。以确保药物疗效及较少不良反应。
3.3.2泰素帝联合顺铂化疗的化疗中护理
3.2.2.1心脏毒性反应的护理: 心脏毒性可表现为低血压和无症状、短时间的心动过速。在应用该药前常规心电图检查并多次测血压，在泰素帝滴注开始的1小时内需进行生命体征的监测滴注开始后第1小时每15分钟测血压、心率、呼吸1次，第2小时以后每30分钟测血压、心率、呼吸1次，连测6小时。在治疗过程中，应派专人守护，观察、记录病人的一般情况。如心电图明显异常和（或）低血压者则不用活慎用：用药时除了严密监测血压外还需嘱咐患者多卧床休息，并注意倾听患者主诉，一旦发现血压明显降低和（或）主诉心慌不适应立即停药并酌情处理。
3.2.3泰素帝联合顺铂化疗的其它护理
中性粒细胞减少是最常见的副反应。泰素帝联合顺铂化疗期间应经常对白细胞数目进行监测。当病人中性粒细胞数目恢复至>1500个/mm3以上时才能接受泰素帝联合顺铂的治疗，药物治疗期间如果发生严重的中性粒细胞减少（
