【www.zhangdahai.com--自查自纠报告】
中图分类号：R657.4 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-7-0001-02 【摘 要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因和预防措施。方法 对我院从1998年1月～2005年8月的腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤病例进行综合分析。结果 1900例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤15例(0.7％)，其中胆总管横断伤8例，胆总管不完全横断伤2例，肝、胆总管横断伤并组织缺损2例，右副肝管横断伤2例，肝、胆总管机械性裂伤1例。术中发现12例，术后诊断3例。胆管横断伤处理以直接修补、T管引流为主，半年后胆肠Koux―Y吻合，或一期胆总管空肠KoUX―Y吻合术。结论 重视预防和提高手术技能，能降低腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的发生率。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术 胆管损伤 预防
Clinical Analysis of15 CaseswithBile Duct Injuries
inLaparoscopic Cholecystectomy
TENG Hua-an
The Third People’s Hospital of Yibin, Yibin,644000 Sichuan ,China
【Abstrac】Objective To investigate the aetiology and prevention of bile duct injuries in laparoseopic Cholecystectomy.Methods A total of 1900 cases underwent laparoscopic cholecystectomy(LC)from Januaryofto August of 2005 were reviewed and analyzed retrospectively．Result Of the 1900 procedures performed，there were 15(0．7％)cases with bile duct injurie. These involved 8 complete transversal injuries of the common bile duct, 2 part transversal injuries of the common bile duect,2 transversal injuries ofHepatic duct transection and the common bile duct, 2 injury of the accessory hepatic duct,1 Mechanical laceration of Hepatic duct transection and the common bile.12 duct injuries were identified during operation and the other 3 cases were diagnosed after opemtion． Thesewere primarily repaired by direct suture or by a Roux-Y biliary-enteric anastomosis．Conclusions The bile duct injuries during laparoseopic cholecystecomy Can be minimized by emphasizing prevention an d improving ope rative techniques．
【Key words】Laparoscopic cholecystectomy；Bile duct injury；Prevention
腹腔镜胆囊切除术（LC）现已成为胆囊切除的金标准，伴随该手术的不断普及和应用，其相关的手术损伤报导也有增加。在该手术相关并发症中，胆管损伤后果较为常见并且后果严重，其预防和处理有临床价值。本文就我院自1998年1月～2005年8月其15例病例报告如下：
1 临床资料
1.1 一般情况 我院1998年1月至2000年3月实施LC 280例，发生胆管损伤8例(2.86%)；2000年4月至2003年4月实施LC 410例，发生胆管损伤3例(0．73％)；2003年5月至2005年8月实施LC 1210例，无胆管损伤。15例胆管损伤患者中男6例，女9例；年龄25～75岁，平均52岁；有上腹部手术史4例。10例为慢性胆囊炎胆囊结石，3例为胆囊息肉，2例为急性胆囊炎，胆囊壶腹部结石嵌顿。
1.2 肝外胆管损伤的部位及类型 胆总管横断伤8例，胆总管不完全横断伤2例，肝、胆总管横断伤并组织缺损2例，右副肝管横断伤2例，肝、胆总管机械性裂伤1例。
1.3 治疗 本组7例胆总管横断伤行“T”管支撑，胆管端端吻合，半年后胆肠吻合，1例胆总管横断伤行Roux-en-Y吻合；不完全横断伤2例行胆管端端吻合，“T”管支撑引流6个月；2例肝、胆总管横断伤并组织缺损在整形左右肝管汇合处后与空肠行Roux-en-Y吻合，“Y”型管支撑引流6个月；2例右副肝管横断伤行两断端结扎和腹腔引流术，1例肝、胆总管机械性裂伤，行肝胆管裂伤缝合、腹腔引流术。
2 结果�
本组均无死亡病例，术后随访2-5年：12例肝外胆管损伤于LC术中发现并转开放手术，3例术后发现，3例Roux-en-Y胆肠内引流术和1例胆管端端吻合术后1年出现胆管狭窄症状，再次行胆管空肠Roux-en-Y吻合后治愈；出现膈下脓肿2例，经B超引导穿刺引流治愈。其余病例术后随访未见胆道感染、胆瘘等改变。
3 讨论�
LC具有创伤小、恢复快的优点，已在临床上被接受为治疗单纯胆囊切除的首选术式。出血、胆漏、胆管损伤是LC的常见并发症，其中以胆管损伤较为严重，处理十分复杂，因发现时机和处理的不同预后有差异，因此，强调预防胆管损伤和及时发现、正确处理有重要意义。
3.1 手术适应证 理论上LC较开放手术更适用于单纯胆囊切除，但LC有二维视野进行三维操作，缺乏开放手术独有的手感，以及对该技术掌握的学习曲线都影响手术相关并发症的发生率。从本组病例分为三阶段的学习过程中可见，并发症初期发生率2.86%（8/280）降低到0．73％（3/410），最后在670例LC病例中无一例并发症发生，说明技术的掌握有一过程，应当在实施的过程中有选择的对病例实施LC,特别是在早期开展此项手术时。我们总结后认为：（1）术者不应过分盲目自信，单纯追求LC，尤其在没有完全掌握该手术时。本组病例有3例发生于此类情况，值得总结教训。（2）术前对LC病例的困难要有一定估计。对病史长，发作频繁，持续时间长(3～4d)，急性发作超过72h，萎缩性胆囊炎，B超显示胆囊结构不清，汇合部结石，有上腹部手术史，慢性十二指肠溃疡，过于肥胖等一类患者，往往因Calot三角炎症增生、粘连严重或大量脂肪堆积，导致三管结构不清，使术中胆道损伤机率增大[1]。术前应充分估计，术中若困难较大就不应勉强施术，及时中转开放手术能有效降低胆管损伤的发生。本组病例有4例有上腹部手术史，因术中粘连显示不清仍未转开放手术，最终导致胆管损伤。
3.2 手术要点 LC手术的关键在于Calot三角的处理,回顾本组病例手术损伤均与解剖层次不清，操作目的不明确有关。总结本组病例后我们认为Calot三角的处理要点为：（1）气腹成功后,抓持胆囊壶腹,反复牵拉及放松,估计胆囊管、胆总管和肝总管的大致位置，以获取最初的操作前相对位置，避免由于随后的操作、牵拉和出血对解剖相对关系的影响，造成难以识别的关系以至于误伤。通过长期开放手术操作基础所训练出的胆道外科解剖意识，以及术中准确的判断是有助于避免损伤[2]。（2）紧靠胆囊壁解剖胆囊壶腹，游离胆囊管，尽可能游离胆囊管全程,先从胆囊后三角最后分离到前三角，术中达到对三管的确认是避免误伤的关键。本组病例有8例均因为未能良好显示三管关系，匆忙离断，最后造成误伤。（3）避免盲目电凝止血或分离，在视野不清以及粘连严重时更应注意，以防止误伤。（3）胆囊管夹闭时必须处于松弛无张力状态，避免将胆总管损伤，本组有1例胆囊管较短小，合并胆囊颈部结石嵌顿，最后未能留意此关系造成胆总管部分损伤。（4）若术中视野因出血不清，必须考虑中转开放手术，防止盲目止血造成误伤。当胆囊壶腹难于显露，术中出血难以控制或疑有胆管损伤以及操作者难以决定手术时都被推荐中转开放手术[3]。
3.3 胆管损伤的特点 (1)损伤部位及范围因解剖类型和术中处理不同而有差异,总体具有高位损伤,缺损范围大,给再次手术造成一定的困难,修复手术后也可再次发生狭窄和反复胆道感染,有反复手术的可能。（2）术中电刀的热损伤。频繁及长时间的电凝和烧灼可造成术后迟发性胆管壁穿孔，发生胆漏甚至弥漫性腹膜炎。当胆囊管上钛夹后，切断胆囊管时使用电刀，电弧以热效应可通过钛夹传导至胆管而造成损伤。此外，邻近胆管附近长时间的电凝止血，大面积电钩切割，电凝与钛夹的接触，以及直接的电凝损伤胆道均可引起胆管术后的损伤和狭窄，并常常因为粘连和范围的不规则，临床表现的滞后，给处理带来一定的难度。（3）钛夹损伤。主要见于胆囊管与胆总管关系密切时，可以造成部分或全部损伤肝外胆管。（4）撕裂伤，主要见于术中操作欠仔细，未能规范化操作，使用暴力有关。
3.4 胆管损伤的诊断和处理 胆管损伤的共同表现是术中发现不应有的胆汁外溢且不能用其它原因解释的（如胆囊破裂、胆囊管滑脱等）或发现异常管端时，均应考虑胆管损伤的可能而应中转手术，无须检查胆囊标本和术中造影[4]。LC术后进行性黄疸加重或胆瘘造成的胆汁性腹膜炎腹部体征,以及腹腔引流物、腹穿、B超、CT等有助于诊断。除了发生于术中电灼伤所致迟延性胆漏的患者外[5],术后2天以内都能对该损伤作出诊断。胆管损伤的处理，目的在于建立通畅的胆汁引流。本组术中发现12例，术后3例。对于轻微的胆管裂伤，可以只行效的腹腔引流，但在本组1例胆管裂伤患者中我们仍选用裂伤缝合加引流，考虑局部水肿可能不利于裂伤的自行愈合，通过手术来缩小创口，避免胆汁外溢加重局部炎性反应。对于胆管横断伤，在有条件时应行端端吻合术，术后放置“T”管引流，本组病例放置时间为6月；若难以行胆管端端吻合时，应用胆管空肠Roux-en-Y吻合，本组有3例术中即时行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，术后1年和1例行胆管端端吻合患者发生胆管狭窄再次行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，术后随访2~5年愈后良好，无胆漏和感染发作。对于再次手术时间，有人认为术后6~9月为宜，此时局部粘连、瘢痕稳定近端胆管有一定程度扩张，也避免了长时间的等待时胆管炎的反复发作[6]，有关此方面经验有待进一步总结。本组病例有2例术后出现膈下脓肿均在B超引导下穿刺引流得以治愈,提示也应加强围术期感染的控制。
3.5 胆管损伤的预后 强调对于胆管损伤的早发现、早诊断、早治疗。术中及时的建立通畅的胆肠引流，术后力争在72H内实施胆肠引流，多能取得较好的治疗效果。长期的随访也显示该损伤只要处理及时、得当，具有良好的预后，本组病例均获得了良好的预后。
参考文献
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［5］ 师龙生,王岩岗,唐增杰等.电视腹腔镜胆囊切除术后迟延性胆漏1例报告［J］.中国内镜杂志,2005,11(11):1232.
［6］ 刘平果，王效民，李永国等.腹腔镜胆囊切除术胆管横断伤18处理体会［J］.中国实用外科杂志,205,25(9):564.
