【www.zhangdahai.com--自查自纠报告】
[关键词] 类鼻疽伯克霍尔德菌; 败血症; 肺脓肿� [中图分类号] R563[文献标识码] B [文章编号]1671-7562(2008)04-0294-03
类鼻疽病是由类鼻疽假单胞菌引起的地方性传染病，在东南亚和澳洲等热带区域流行。我国疫源地主要分布在海南、广东、广西等南部地区。病情一般较为严重，病死率高达30%～90%。现报道我科收治的1例类鼻疽伯克霍尔德菌败血症合并肺脓肿病例并复习相关文献。�
1 临床资料�
患者男，52岁，农民。因畏寒、发热伴咳嗽、咳痰1个月，于2007年10月11日入院。患者1个月前出现畏寒、发热，体温高达39.5 ℃，伴右下胸部隐痛，无明显心血管及消化道症状。在当地先后用“头孢吡肟及多种中草药（具体不祥）”治疗，无明显缓解。渐出现头晕，外院测血压80／50� mmHg(1�mmHg=�0.133�kPa)，查胸部CT片显示“右肺下叶背段、后基底段感染性病变，考虑肺脓疡的可能性大”，遂急诊转入我院。既往糖尿病史5年，未正规治疗。否认吸毒史，无肺结核病史，无外伤、手术及输血史。入院体检：体温38.0 ℃，脉搏80次•min-1，血压110／80 mmHg（以多巴胺维持）。急病容,浅表淋巴结不大，颈软，颈静脉无怒张。心脏无异常。双肺可闻及干湿性�音，以右下肺明显。肝脾未及肿大，腹水征阴性。白细胞(WBC)17.0×10 �9 L-1，中性粒细胞（N）91.8%，淋巴细胞（L）5%，红细胞（RBC） 4.16×10 12L-1，血红蛋白（Hb）130 g•L-1。血沉139�mm•h-1，C反应蛋白�49�mg•L-1，血糖12.8�mmol•L-1。入院拟诊“肺脓疡并感染性休克”。入院后静脉给予“派拉西林／他唑巴坦”抗感染，同时静脉“胰岛素”强化控制血糖并予免疫支持对症处理，发热、咳嗽无明显好转，体温一直波动于38.5～39.8�℃，血气分析正常，血糖控制在５～�8�mmol•L-1，精神食欲稍好转。血常规WBC 20.2×10�9 L-1，N 90%，L 18%，RBC 2.73×10 12 L-1，Hb �94�g• L-1，3次血培养回报“类鼻疽伯克霍尔德菌”仅对“美洛培南”敏感，于10月16日选用“美洛培南”抗感染，患者仍发热，夜间明显，最高达39.0 ℃。10月23日复查胸部CT片显示：“右肺下叶病变无明显变化，双肺野新出现多发散在病变”（图1A）。遂复习文献于10月28日改用“头孢他啶、左氧氟沙星及复方新诺明”，11月1日体温即降至正常，发热、咳嗽明显好转。于11月9日复查血培养回报：无细菌生长。再次复查胸部CT片显示：“右肺下叶病变明显吸收，双肺野多发散在病变明显吸收”（图1B）。患者因个人原因当日出院，随诊继续治疗。11月22日门诊随诊复查胸部CT片示：“双肺野病变基本吸收”（图1C）。
2 讨论�
2.1 类鼻疽病的流行病学�
类鼻疽菌分为类鼻疽伯克霍尔德菌与类鼻疽铜绿假单胞菌两类，均属假单胞菌，革兰阴性，需氧生长，人和动物均可感染；流行区主要在南北纬度20°之间，如东南亚、澳洲北部［1］。我国的疫原地为海南、广西、广东、福建［2］。1912年首例人类鼻疽病患者发现于缅甸，1921年被命名为类鼻疽［3］。我国大陆于1990年报道首例，至今已报道58例，其中广东湛江31例，海南26例，非疫区的张家口市报道1例；死亡33例，病死率55.8% ［4-5］ 。南美洲的巴西和非洲的毛里求斯近年都有本土病例发现，而欧洲各国出现的病例都是到疫区旅游后发生的［6-7］。类鼻疽病的传播主要通过污染的水及土壤，经皮肤擦伤、呼吸道吸入或消化道而感染。蚤类、蚊子叮咬人后也可传播此病。本例患者发病与其生活工作在疫区相关。人与人及动物与人之间直接传播的可能性很小，但带菌的动物能将该菌传播到远离流行区的水和土壤中。血清学调查表明，流行区人和动物普遍存在亚临床感染，并有可能将病菌扩散。�
2.2 类鼻疽病的临床表现�
类鼻疽菌是条件致病菌，感染后潜伏期的长短不同，如感染量大，患者有糖尿病等诱因，潜伏期一般�3～4�d，可呈急性暴发型；如感染量少，患者免疫力强，病菌也可长期无症状潜伏体内，抵抗力下降时可突然发病，潜伏期最长可达2～6年。当怀疑为本病时，须进行间接血凝、补体结合、放射免疫等血清学试验，最后确诊还需要进行细菌学分离或PCR（聚合酶链式反应）检测，并应注意与绿脓杆菌、鼻疽菌等假单胞菌鉴别。�
人类鼻疽病主要有两种临床表现形式：脓肿和败血症。两种病变可分别或同时存在。与土地接触多的农民发病率比其他职业高。各器官都可发生类鼻疽感染［8］，最常见的是肺部感染，其表现可为急性暴发性肺炎，或为亚急性、慢性肺炎。类鼻疽菌常在肝、脾、骨骼肌、前列腺形成脓肿。可以单独发生，也可伴发于肺类鼻疽病［9］。作为一种腐生菌，类鼻疽菌感染常发生在已有基础疾病的患者。最常见的基础疾病是糖尿病，常表现为严重的肺炎。本例即有糖尿病基础病。流行病学研究显示，糖尿病患者患类鼻疽病的风险最高，排第二位的是酗酒［10�-11］。�
2.3 类鼻疽病的治疗�
类鼻疽菌先天对许多抗生素耐药。医生应对此病警惕。早期诊断，正确治疗，是影响病死率的重要因素［12］。基层医院可选用氯霉素、强力霉素、磺胺类、四环素、新生霉素，这些对类鼻疽菌有抑制作用。近年研究发现头孢他定(敏感性99.1%)和亚胺培南(敏感性100%)疗效最好。类鼻疽病急性期治疗推荐首选头孢他定或亚胺培南静脉滴注，同时给予复方新诺明可明显降低死亡率［13］。本例患者据药敏选用美洛培南无效，值得探讨。原因之一可能与体内外药敏环境差异有关，须引起重视。类鼻疽病维持性口服治疗必不可少，维持期口服氯霉素(8周)、强力霉素和复方新诺明(20周)。三药联合使用疗效优于单独使用，疗程一般在30 d以上，维持治疗最长可达3个月。须警惕的是即使经过20周维持治疗，仍有10%的复发率。�
2.4 类鼻疽病的预防�
目前尚无可应用的疫苗。在可能发生类鼻疽病的地区，如广东、广西、海南等地，应抽取一定数量水样、土壤样品以及可疑猪、牛、羊进行血清学及细菌学检测，查清疫源地分布，宣传疫区居民工作或生活要注意个人防护。前往可疑疫区的旅客有感染类鼻疽的风险，应采取以下预防措施：避免接触污染的水和土壤；注意饮食卫生，不喝生水；接触患者及病畜时应注意个人防护，接触后应作皮肤消毒。
�
[参考文献]�
[1]Su H P, Yang H W, Chen Y L, et al.Prevalence of melioidosis in the Er-Ren River Basin, Taiwan: implications for transmission[J].Clin Microbiol.，2007，45(8):2599-603.�
[2]蒋忠军，宋阳，陆振劣.我国类鼻疽研究的历史与现状[J].热带医学，2002,2(2):176-180.�
[3]White N J. Melioidosis[J].Lancet, 2003,361(9370):1715-1722.�
[4]李俐，韩藕儿，赵忠利，等.海南岛人群类鼻疽血清学调查及该地首例病人发现报道[J].中国人兽共患病杂志，1990,6(5)：38-39.�
[5]陈光远，曾夏杏，冯欣，等.广东省雷州半岛地区类鼻疽病流行的调查[J].中华流行病学杂志，2004，5（25）:390.�
[6]Inglis T J,Olim D B, Sousa A d, et al. Melioidosis in the Americas[J]. Am J Trop Med Hyg，2006, 75(5):947-954.�
[7]Warner J M, Pelowa D B, Currie B J,et al.Melioidosis in a rural community of Western Province, Papua New Guinea[J]. Trans R Soc Trop MedHyg，2007,101(8):809-813.�
[8]Shibuya H, Taniguchi Y, Tashiro N, et al. A Japanese case of melioidosis presenting as multiple organ lesions accompanied by sepsis and disseminated intravascular coagulation, after a visit to Thailand[J].Kansenshogaku Zasshi. 2007，81(3):297-301.�
[9]Virginio C G,Teixeira M F, Frota C C, et al. Phenotypic characterization of three clinical isolates of Burkholderia pseudomallei in Ceará, Brazil[J]. Mem Inst Oswaldo Cruz，2006,101(1):95-97.
[10]Jain V K, JainD, Kataria H, et al. Melioidosis: A review of orthopedic manifestations, clinical features, diagnosis and management[J]. Indian J Med Sci，2007，61(10):580-590. �
[11]Limmathurotsakul D, Chaowagul W, Wongsrikaew P, et al. Variable presentation of neurological melioidosis in Northeast Thailand[J].Am J Trop Med Hyg, 2007，77(1):118-120.�
[12]Inglis T J, Rolim D B, Rodriguez J L. Clinical guideline for diagnosis and management of melioidosis[J]. Rev Inst Med Trop Sao Paulo， 2006， 48(1):1-4.�
[13]Chierakul W, Anunnatsiri S, Chaowagul W, et al. Addition of trimethoprim-sulfamethoxazole to ceftazidime during parenteral treatment of melioidosis is not associated with a long-term outcome benefit[J]. Clin Infect Dis，2007,45(4):521-523. �
［收稿日期］2008-2-28
