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[摘要] 目的：分析探讨MRI检查对乳腺导管内癌的诊断价值。方法：对经手术病理证实的30例乳腺导管内癌患者进行MRI平扫及动态增强扫描，从病灶形态学及增强扫描的时间一信号曲线等方面进行诊断，所有结果均与病理进行对照。结果：MRI病灶形态特征：非肿块样病变(段样、导管分支样、线样导管样、区域性及弥漫性)21例，肿块样8例，阴性1例；时间一信号强度曲线：I型11例，Ⅱ型5例，Ⅲ型13例。结论：根据MRI形态学特征及MRI动态增强扫描的时间-信号强度曲线可以大大提高对DCIS的检出率及诊断准确性。
[关键词] 乳腺导管内癌；MRI；时间一信号强度曲线
[中图分类号]R737.9 [文献标识码]A [文章编号]1007―8517(2011)15―0028―02
乳腺导管内癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是一种严重危害女性健康的恶性肿瘤，在我国其发病率不断上升。早期发现、早期诊断、早期治疗是DCIS防治的关键，20年相对生存率可达97％，因此，DCIS的早期检出率及诊断准确性均十分重要。MRI具有良好的软组织分辨率，特别是对比增强扫描技术的应用，已成为乳腺疾病检查的重要手段。现收集整理2008―2010年在我院治疗有手术病理确诊的DCIS 30例，分析其MRI征象，探讨MRI对DCIS的诊断价值。
1、材料和方法
1.1 一般资料
本组病例共30例，均为女性，年龄3l～65岁，中位年龄48岁。临床表现为乳房肿块者24例，多伴有乳房局部疼痛，其中7例伴有乳头溢液、溢血；2例因扪及腋下淋巴结肿大就诊；2例常规体检无明显临床征象。病程1月至3年不等。所有病例均经病理证实。
1.2 MRI扫描方法
采用东芝1.5T超导型磁共振扫描仪及双侧乳腺表面线圈。患者取俯卧位，双乳自然悬垂于专用乳腺表面线圈内。采用FSETl WI、T2WI加脂肪抑制横断位扫描，动态增强采用三维快速梯度回波序列加脂肪抑制T1WI轴位及矢状位扫描。对比剂采用钆喷葡胺注射液，用量为20ml，以2ml/s的速度快速推注，注射前先扫描蒙片，共扫描7个期相，单期扫描层数80层，单期扫描时间为50s。
1.3 图像后处理资料分析
首先肉眼判断病灶平扫时信号强度及增强后形态学征象，然后根据扫描原始数据进行后处理，在工作站应用相应软件绘制时间-信号强度曲线，兴趣区(ROI)选在病灶最显著的部位，ROI大小范围应在病灶空间分辨率与病灶大小之间。按照曲线形状将其分为三型：I型：缓慢上升，峰值不明显；Ⅱ型：2～4min内达到峰值，其后下降幅度10％。
2、结果
2.1 病理结果
粉刺型21例，非粉刺型9例(其中乳头型5例，筛状型2例，实质型3例)。
2.2 发病部位
30例DCIS患者中29例为单侧发病，其中1例为两侧发病，按照乳腺分区，外上象限16例(53.3％)，外下3例，内上5例，内下4例，乳晕区1例，弥漫性1例。
2.3 病灶形态特征
非对称非肿块样强化21例，其中段样强化7例(33.3％)，线样、线样导管样4例(19％)，导管分支样5例(22％)，区域性4例，弥漫性l例；肿块样强化8例；1例无明显强化。
2.4 时间一信号强度曲线
I型11例，Ⅱ型5例，Ⅲ型13例。
3、讨论
DCIS是指癌细胞局限于乳腺导管系统，未突破基底膜的非浸性癌。乳腺x线曾被认为是诊断该病的主要手段。现在研究结果表明MRI对DCIS具有不可比拟的优越性，甚至可以为x线无法发现的DCIS作出诊断，据Kukl等人报道40％的导管内癌在x线上不能被显示，而只能通过MRI检查诊断出。由于DCIS具有发展成为浸润性导管癌的潜在可能，特别是粉刺型DCIS侵袭性较强，故临床上早期、准确诊断特别重要。MRI具有良好的软组织分辨率，对于占位性乳腺疾病诊断敏感性极高几乎达100％，其诊断特异性主要由高空间分辨率扫描及快速动态成像两个方面实现。本文从病灶形态及病灶的动态增强表现进行分析。
MRI显示病灶形态对DCIS的诊断价值：本组病例显示，非对称非肿块样强化是DCIS的典型表现，这多为粉刺型DCIS的强化方式。最常见的征象是段样强化，本组病例约占65％，表现为如三角形或锥形，尖端指向乳头，常提示来源于单一导管系统的疾病；线样强化及导管样强化亦是比较典型的征象，两者的区别在于前者不一定按导管方向存在，后者为指向乳头的线样或伴有分支一样强化，代表导管及其分支的病变。本组3例中有1例患者因乳头溢血而未触及肿块就诊，x线检查为致密型乳腺，MRI增强为导管样强化，病理证实DCIS；
此外粉刺型DCIS强化特征反映了肿瘤血管的分布方式。据文献报道其周围肿瘤血管分布有两种形式，一种为围绕基底膜形成血管套，由肿瘤细胞分泌的血管生成因子诱导而成；另一种为弥漫性间质血管化，为间质聚集的炎症细胞分泌的促血管生长因子所致。应注意的是一些良性乳腺疾病也，可表现为导管样强化，如导管扩张增生，导管内乳头状瘤及导管纤维化等，这就须结合乳腺x线摄影来综合诊断，粉刺型DCIS具有广泛坏死和钙化的特点，在x线上易表现为典型的沿导管分布的微钙化，而良性病变一般不会出现此征象；
肿块是DCIS另一主要表现形式，这一类以非粉刺型多见，因非粉刺型DCIS发生坏死和钙化的几率明显小于粉刺型，故x线摄影常无特征性表现，本组研究显示，此类肿块多为环形强化或较均匀强化，强化曲线以平台型多见，因为这类肿瘤一般不发生坏死，肿瘤微血管密度较均匀，生长速度与血供相当，故可表现为均匀强化，而延迟环状强化有学者认为是周围的纤维组织和炎性改变是其主要原因，代表了肿瘤周围组织受压及数量增多的连接组织；本组研究中有1例阴性结果病例，MRI未见明显明显强化，可能是因为肿瘤血管少密度较低故强化不明显，易造成漏诊。一些研究表明，并非所有的DCIS都具有肿瘤新生毛细血管，特别是侵袭基底膜前的导管内癌肿瘤血管密度低且血管化程度不一，故强化表现不一，较少肿瘤血管者往往可以表现为正常的强化模式，而肿瘤血管密度较高者早期强化显著，侵袭行也更强。
MRI动态增强对DCIS的诊断价值：时间－信号强度曲线(TIC)是由感兴趣区和动力学技术产生，是增强后信号强度随时间标绘而获得的曲线，主要描述病变在增强延迟期的强化特征。据研究TIC形态对于鉴别良恶性病变起重要作用，形态差异与病灶的血管系统差异相关，恶性病变对比剂经病灶进入间隙的量少，经静脉流出的量多，信号强度快速下降。本组病例显示，I型曲线为37.9％，Ⅱ型曲线为17.2％，Ⅲ型曲线为44――8％，由此数据来看，因多数DCIS的肿瘤血管数量不一，并不常表现为廓清型，增强曲线对于诊断而言并不十分可靠，感兴趣区大小及位置的选择会影响曲线的分型，仅靠时间－信号强度曲线来判断病变的性质常会造成偏差，必须结合MRI的其它影像特征。
MRI以其极高的敏感性在诊断乳腺DCIS具有重要意义。病灶的形态特征及动态增强相结合，提高了MRI诊断特异性。除此之外，MRI在显示病灶范围及肿块大小方面也更为准确，但MRI在评价x线发现的微钙化方而敏感性较差，所以若将MRI与乳腺x线相结合，可以提高乳腺DCIS诊断的准确率。据文献报道将两种检查方法结合可以提高乳腺癌诊断准确率达95％以上，MRI对于乳腺病变的检出率和定性价值是其他影像检查所不能取代的，其多平面多序列成像及动态增强参数特征与肿瘤的形态学特点相结合的分析方法，将进一步提高诊断的准确率。
