【www.zhangdahai.com--班子述职报告】
【中图分类号】 R472.3 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2009)- 04-0710-02 膀胱穿刺造瘘术是治疗前列腺增生症, 晚期膀胱癌,神经源性膀胱和缓解尿道损伤等疾病导 致的尿潴留的一种方法［1］, 用以暂时性或永久性尿流改道，是 临床泌尿外科常见手术，但 是现行的各式膀胱造瘘术都有很多缺点：①对机体创伤大，必须切开皮肤、皮下及腹外 线，病人痛苦大；②操作不方便；③术后并发症多，因创伤大，置入的造瘘管口径大 ，与机体组织的相溶性不好等因素可致出血、感染等。患者有明显不适感。目前膀胱造瘘术 有诸多弊端，亟待改善及研究。我院在临床实践中受经皮肾镜取石术(PCNL)穿刺方法的启发 ， 于2007年8月至2008年5月采用经皮肾穿刺术用于膀胱造瘘,均一次成功, 基本无并发症发 生,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例,男43例,女3例; 年龄10天～84岁,平均73 岁。神经源性膀 胱3例,前列腺增生并尿潴留29例,外伤性尿道狭窄3例,外伤性尿道断裂合并休克1例,膀胱肿 瘤晚期尿潴留4例,尿道下裂术中膀胱造瘘3例。
1.2 器械 18G ×20cm PTC针; 肾筋膜扩张器( F8～F1 6) ;斑马导丝,Peer2away鞘F12-F16(15cm长普通硬质塑料吸管可代替) ; Foley双腔气囊尿 管。
1.3 手术方法 患者平卧或头低足高位,选耻骨联合上 方两横指(婴幼儿选耻骨联合上1cm)处为穿刺点, 5ml注射器抽吸2%利多卡因注射液3～5ml局 麻后,18G PTC针垂直或稍斜向下穿刺 膀胱(必要时B 超引导) ,注意左右旋转进针,用力适当,有明显落空感后退出针芯,见到液体 自针鞘中溢出为穿刺成功。经穿刺针鞘置入自制导丝,并使导丝前端盘曲于膀胱内约15cm。 沿穿刺针边缘在皮肤穿刺点作用11#尖刀作一小切口,长度约0. 5cm,固定导丝退出穿刺针,在 导丝引导下用筋膜扩张器以F8递增依次扩张穿刺通道, 并于最后一次扩张时留置自制Peer2a way鞘,退出筋膜扩张器,穿过导丝经Peer2away鞘置入Foley尿管,气囊固定,调整尿管引流通 畅后, 退出并剪除Peer - away鞘,牵拉尿管使气囊紧贴膀胱前壁,皮肤缝线一针主要用于固 定导尿管。
2 结果
46例均一次穿刺成功,平均手术时间5分钟(3～8分钟) 。术中患者无明显痛苦,局部无出血及尿外渗单纯膀胱造瘘患者均在术后稍卧床休息即可下床活动。术后随访5天～3个月均 未见穿刺并发症发生。
3 护理
3.1 术前护理 ①做好心理护理［2］需要做耻骨上膀胱穿刺造瘘术的患者,大多是排尿困难的病人, 因此难免有情绪紧张,恐惧等心理，我们应用询问法、交流法、观察法对患者的焦虑进行评 估,并注意收集病人资料,有针对性地对病人做好心理调适, 并向患者介绍此手术的目的,意 义及方法,并重点介绍此项操作的优点(如出血少,损伤小,疼痛感轻)使其积极配合手术。②在条件允许的情况下,协助患者完善常规检查外,还要测凝血功能。如对于并发有糖尿病的患者必须将血糖控制在8mmol/L左右,以减少术后感染的机会。
3.2 术中护理 ①术中净化手术场所,限制人员出入,防止交叉感染。②熟练配合医生操作,用物准备齐全,严密观察患者生命体征,发现异常情况及时处理。③手术过程中嘱患者不能改变体位,及时询问患者感受,分散其注意力,缓解紧张情绪,必 要时可握住患者的手,使其有安全感。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理 由于此种造瘘法属于微创,组织损伤极小,不强制卧床 休息,控制活动量即 可饮食上加强营养, 适量饮水,保持足够尿量，可有效预防感染,忌食辛辣刺激饮食。
3.3.2 造瘘管护理 妥善固定,严防脱落,保持管道通畅 通,防止扭曲,受压,如发现引流不畅, 可由上至下捏挤管道,及时处理,引流管位置不可超过造瘘口平面,防止引流液倒流.防止逆行 感染,严密观察引流液颜色,性质,必要时计量,观察造瘘周围敷料情况,注意保护周围皮肤,每 天用0.05%碘伏消毒造瘘口二次,可涂氧化锌软膏保护皮肤, 引流袋每周更换2次,告知长期置 管患者每月定期来院检查,膀胱造瘘管首次更换时间为术后3周,此后4～6周更换一次［3 ］。
4 讨论
通过46例 使用 经皮肾穿刺术用于膀胱造瘘的临床观察发现,有如下优点：①穿刺针细, 扩张器也创伤极小,加上导丝引导,穿刺成功率极高,由于组织损伤小,出血和血肿少,凝血功 障碍者尤其适用。②病人无痛苦或少痛苦。③操作方便，根据造瘘管所需粗细灵活机 动使用恰当扩张器,手术时间且短.④采用Foley双腔气囊尿管做造瘘管,因有气囊固定,牵拉 尿管后气囊贴于膀胱前壁并堵塞瘘口,避免造瘘管脱出和尿外渗［4］。⑤采用一次 性硬质塑 料吸管做Peer-away鞘,既不用考虑如何将鞘自尿管退出,又节约了成本,对于开展了经皮肾碎 石的医院加强了器械的综合利用。
5 小结
我院经皮肾穿刺术用于膀胱造瘘的方法, 在手术时间和伤口愈合时间, 脱管和并发症比较都 有显著优势,为目前不太完善的各式膀胱造瘘术提供了很好的思路和实践效果,做好患者的心 理护理,细致,周到的术前术中,术后护理,对长期置管患者做好健康教育也是保证手术成功的 重要条件。
参考文献
［1］ 吴阶平,吴阶平.泌尿外科学［M］山东科学技术出版社，2004,2045-2046
［2］ 刘大为,刘冠华.微创膀胱造瘘术,中国现代医生［J］2007,45(10)54
［3］ 王爱武.耻骨上膀胱穿刺造瘘术的护理,长冶医学院学报2004,18(3)228-229
［4］ 朴今顺,金燕,金兰姬.健康教育在长期带膀胱造瘘管病人中的应用, 吉林医 学［J］,2005,26(1)96
(收稿日期 2009-02-22)(编辑 何 俐)
