【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
【摘要】目的:探讨降低学生结核病发病率的方法。方法:①在学校开展结核病健康教育,普及结核病防治知识,提高教师和学生的结核病防治知识知晓率。②在各学校开展常年的结核病监测,对负责健康教育的教师和校医进行培训,发现有可疑结核病人,及时向市结防所转诊,对确诊的肺结核病人,休学治疗,确定其没有传染性时才能复学,并在学校建立了对疑似结核病人的自报互报制度,学生的健康档案中将结核病作为一项主要内容列入。③实施“6岁防痨工程”项目,在6岁儿童中建立一道预防结核病的屏障,有病早治,无病早防。④对结核菌素试验强阳性的学生进行预防性治疗,防止其以后发病。结果:(1)教师、中学生和小学生的结核病防治知识知晓率分别比实行健康教育前提高了46.8、29.8和28.4个百分点。(2)6岁儿童13年的监测。结果是:①6岁儿童对结核病的免疫应答率由1996年的19%增长到2008年的56%,年均增长率8.7%;②6岁儿童卡痕率由1996年的31%增长到2008年的81%,年均增长率7.7%;③6岁儿童接种卡介苗后的免疫应答率由1996年的43%增长到2008年的94%,年均增长率6.2%;④6岁儿童有卡痕结核菌素试验阴性率由1996年的74%下降到2008年的35%,年均下降率6.2%;⑤6岁儿童结核菌素试验强阳性率由1996年的3.0%下降到2008年的2.2%,年均下降率2.4%;⑥6岁儿童结核病患病率由1996年的83/10万下降到2008年的8.0/10万,年均下降率16.5%。(3)①学生中结核病人在年度总登记病人中所占的比重由1996年的14.4%下降到2008年的6.6%,年均递降5.8%;②学生中涂阳肺结核病人在年度总登记涂阳肺结核病人中所占的比重由1996年的12%下降到2008年的2.2%,年均递降12.2%。结论:在学生中开展综合性的防治措施对控制和消灭结核病有重要的现实意义和深远的历史意义。
【关键词】结核肺/预防和控制;学生防治;方法;效果;评价
【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0016-02
众所周知,成年人的结核病都是在儿童时期感染后到成年时才发病的。控制结核病,从儿童抓起,这也是我国控制结核病的一项基本方针和政策。新密市在抓好结核病传染源管理的同时,于1996年便开始了降低学生结核病发病率方法的研究与实施,经过十多年坚持不懈的努力,学生中的结核病发病率明显下降,现报告如下:
1 材料和方法
1.1 材料来源:
①1996年1月~2008年12月市结防所登记的全部病案资料。
②1996年~2008年市结防所开展儿童和学生结核病防治的全部相关资料。
1.2 防治方法
1.2.1 新密市卫生局于1996年1月22日以《关于加大结核病控制力度,启动“6岁防痨工程”的通知》下发文件,在全市范围内启动“6岁防痨工程”项目[1],此项目以学龄前的6岁儿童为工作重点,监测其对结核病的免疫应答情况和自然感染情况,以求获得其在出生时卡介苗接种的免疫应答率,卡痕率,结素强阳性率等指标,从而采取相应的补救和预防措施,以求逐渐减少结核病的发病率,为控制和消灭结核病奠定基础。具体方法是:采取行政干预手段,利用市、乡、村三级防疫网,动员所有6岁儿童按照预定时间到户口所在地乡镇卫生院由市结防所派人统一作结核病免疫能力监测(检查卡痕,作结核菌素试验,72h观察反应,并作好记录),对尚未产生免疫应答(PPD实验阴性又无卡痕)的儿童采用人工免疫的方法(补种卡介苗)使其产生对结核病的特异性免疫力;对PPD实验强阳性儿童(PPD反应最大直径≥15mm或有水泡者)统一到市结防所摄胸片,有病正规治疗,无病预防服药(异烟肼+利福喷丁/1周2次×6个月),防止其以后发病(化学隔离)。市结防所对所有应检者登记造册,汇总分析,并写出工作简报。
1.2.2 自1999年开始,在学生中开展结核菌素试验等结核病筛查活动,每年进行一次,对筛查出的结核病人,给予正规管理治疗;对PPD实验强阳性学生在其自愿的原则下,给予预防服药(方法同上)。
1.2.3 为提高学生结核病防治知识知晓率,在学校开展广泛结核病健康教育宣传活动,方法有:发放宣传知识书签、收看结防知识光盘、召开主题班会、演讲比赛、开展优秀作文评比活动等,形式多样,丰富多彩[2]。
1.2.4 在各学校开展常年的结核病监测,对负责健康教育的教师和校医进行培训,发现有可疑结核病人,及时向市结防所转诊,对确诊的肺结核病人,休学治疗,确定其没有传染性时才能复学,并在学校建立了对疑似结核病人的自报互报制度,学生的健康档案中将结核病作为一项主要内容列入。
2 结果
2.1 一般情况:新密市地处豫西浅山区,2008年总人口85万,辖14个乡镇,3个办事处,308个行政村,24个居委会,有各类学校286所,学生16万多人,占总人口的19%左右。“6岁防痨工程”实施13年,行政村覆盖率100%,6岁儿童13年监测54326人,占应检对象66537人的81.6%, 对16796名 (30.9% ) 既无卡痕又无产生免疫应答的儿童补种了卡介苗,对1698名(3.1%)结素强阳性儿童采取化学隔离的方法进行了预防性治疗,避免了这部分儿童以后发生结核病的可能,对25例(46/10万)肺部有活动性病灶的儿童定诊为原发型肺结核建立病案,正规管理化疗直至治愈。
2.2 6岁儿童监测结果:①6岁儿童对结核病的免疫应答率由1996年的19%增长到2008年的56%,年均增长率8.7%;②6岁儿童卡痕率由1996年的31%增长到2008年的81%,年均增长率7.7%;③6岁儿童接种卡介苗后的免疫应答率由1996年的43%增长到2008年的94%,年均增长率6.2%;④6岁儿童有卡痕结核菌素试验阴性率由1996年的74%下降到2008年的35%,年均下降率6.2%;⑤6岁儿童结核菌素试验强阳性率由1996年的3.0%下降到2008年的2.2%,年均下降率2.4%;⑥6岁儿童结核病患病率由1996年的83/10万下降到2008年的8.0/10万,年均下降率16.5%。
2.3 学生结核病患病情况:对市结防所结核病人登记情况进行监测,学生中结核病人在年度总登记病人中所占的比重由1996年的14.4%下降到2008年的6.6%,年均递降5.8%;学生中涂阳肺结核病人在年度总登记涂阳肺结核病人中所占的比重由1996年的12%下降到2008年的2.2%,年均递降12.2%。
2.4 学生结防知识知晓率的变化:在学校开展结核病防治知识健康教育前,107名教师的结防知识知晓率是52.7%,214名中学生的结防知识知晓率是69.7%,438名小学生的结防知识知晓率是71.1%,进行健康教育后,教师和学生的结防知识知晓率均提高到了99.5%,教师、中学生和小学生的结核病防治知识知晓率分别比实行健康教育前提高了46.8、29.8和28.4个百分点[2]。
3 讨论
3.1 对结核菌素试验强阳性儿童进行药物预防,是旅美学人许汉光教授早在20世纪50年代就提出并获得了成功,被称为“当代结核病化学药物预防的先驱”[3]。1991年卫生部卫生防疫司审定的《全国结核病防治工作手册》已将预防性治疗列在其中[4]专家指出:对结素强阳性反应而没有临床结核病的儿童,由于其发病率高,可以作为预防性治疗的对象,以减少发病机会[5]。新密市结防所在做好传染源控制工作的同时,于1996年就开始了这一研究工作。此项研究工作的开展,得益于一位病人的启发,患者钱某,男,15岁,10年前其母患涂阳肺结核,他姐弟二人作结素试验均强阳性,姐姐当时7岁,非常听话的服了半年INH而至今未有发病,5岁的他拒绝服预防药,结果10年后发生了涂阳肺结核,住省某医院花钱一万多元才被治好。这一活生生的事例使我们清醒的意识到预防服药的神奇作用,于是便下决心开展此项研究,旨在铲除继发型肺结核病的根源,降低结核病的发病率,以造福子孙后代。因我国1990年“流调”时初始耐药率高达28.1%[6],为避免感染耐INH菌株的结素强阳性儿童单服INH效果不佳,达不到预防作用,故选用毒性小、疗效高、半衰期长的利福喷丁和INH联用,以增强预防的效果。实践证明,此两种全杀菌药的联合应用是强强联合,黄金搭档,只要能坚持完成全疗程服药(共60次),其发病率在5年内可降为零。未完成预防服药的强阳性儿童,观察人年发病率为165/10万,而未落实预防服药的结素强阳性儿童,观察人年发病率可高达554/10万,发病率较正常人群高4~5倍[7],充分显示出开展预防服药的必要性和不进行预防服药的潜在危险性。
3.2 “6岁防痨工程”实施13年,其取得的主要成果有6项:①儿童对结核病的免疫应答率年均以8.7%的速度增长;②卡痕率年均以7.7%的速度增长;③儿童接种卡介苗后的免疫应答率年均以6.2%的速度增长;④有卡痕结核菌素试验阴性率年均以5.6%的速度下降;⑤结核菌素试验强阳性率年均以2.4%的速度下降;⑥6岁儿童结核病患病率年均以16.5%的速度下降。这些成果主要说明两个问题:一是我市新生儿卡介苗接种质量有显著提高;二是我市结核病的疫情持续好转,受感染的儿童在逐年减少。特别是结素强阳性的6岁儿童的年均患病率为46/10万,明显低于1990年全国“流调”同年龄组患病率(152.3/10万)[6],况且这一比率年均下降幅度较大,这可能与新密市疫情下降幅度较大有关(新密市2000年全国第四次“流调”患病率为231/10万,较1979年全国第一次“流调”的799/10万下降了71.1%,年均递降5.8%),患病人数占结素强阳性儿童的1.5%,并亦呈逐年下降趋势(由1996年的2.8%下降到2008年的1.3%),而强阳性儿童占监测儿童的比率则下降缓慢,年均递降2.4%。结素强阳性儿童的患病率似乎与本项研究的关系不大,但也可以从这一侧面让读者了解没有开展预防服药前结素强阳性儿童的患病状况,从而提高对实施预防服药决策的认识。
3.3 本项研究的不足之处是对所有预防服药的儿童/学生只建立有门诊登记,没有建立病案,采取的是自服药形式,所以,完成全疗程预防服药的只占76.0%,由于9.3%的儿童家庭因经济因素等无采取预防服药措施,致使个别儿童已经发生结核病。此项研究的综合效应(监测率×预防服药率×完成疗程率)虽然只有56.2%(81.6%×90.7%×76.0%),但它却使11252名儿童/学生避免将来发生续发型结核病的可能,不但可以使这11252户家庭减少发生结核病后的精神压力和经济负担,也可能使这些学生一生的命运由此而发生改变(此前就有一名学生是全省理科状元,因检查出其有结核病而被某名牌高校拒之门外),其潜在的社会效益也是无法估算的。
3.4 结核病的流行和其它传染病一样,离开了传染源、传播途径和易感人群三个基本环节中的一个则流行即告中止。对结核病的传染源,国家已经采取强有力地控制措施,传染源的减少将大大降低疫情。结核病的传播途径由呼吸道传播是飞沫传染的,一切切断传播途径的措施都是徒劳的,而易感者的预防却是举手之劳,事半功倍,在新的预防结核病的疫苗尚未问世之前,除抓好新生儿的卡介苗接种外,没有比结核菌素试验强阳性的预防服药更有效、更便捷了。科学研究证实,成年人的结核病都是在儿童时期感染后到成年时才发病的,在这些高危人群还没有发病前,用化学药物来阻断它,防止其以后发病,从根本上铲除了结核病的“再生之源”,势必对减少发病、控制传染有重要的现实意义和深远的历史意义。专家认为,发展中国家虽尚难将药物预防作为结核病控制的技术政策普遍推广,但不排除对有指征的特殊人群或个人采取此方法。从发展趋势来看,随着结核病控制工作的加强,结核病疫情不断下降,目前以治疗传染源病人为重点的控制策略必然会过渡到主动对新感染人群进行药物预防,从而使药物预防成为控制结核病的主要措施[8]。
3.5 开展对有潜在发病因素的结核病高危人群的预防服药,是祖国医学中“治未病”的重要理论在现代结核病控制中的继承和发展,从而使结防机构由单一的被动治疗向多元化的主动预防模式转化,不但激发了机构活力,而且还弥补了防治经费的不足,稳定了结防专业队伍,从而使结防机构的生存质量有了明显提高,并且可以稳步的向前发展。
3.6 由于我市连续十多年对学生采取综合性防治措施,学生中的结核病发病率和涂阳发病率下降明显,没有出现聚集性发病现象。为进一步规范学校结核病防治工作,防止结核病在学校的暴发和流行,2008年,我市在全国率先出台了《学校结核病疫情应急处置预案》,在国内首家提出了4级应急响应,并建立了责任追究制[1]。这一重大举措的实施,必将对我市的结核病疫情产生深远的影响。
参考文献
[1] 靳鸿建. 新密防痨三十年[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2009:211-244
[2] 靳鸿建,雷朝宽,蒋建国. 新密市在学校开展结核病健康教育的经验与体会[J]. 中国健康教育杂志,2008,24(6):461-462
[3] 潘�. 旅美学人许汉光 [J].结核病健康教育.卫生部结核病控制中心编印,1999,14: 43 - 46
[4] 卫生部卫生防疫司. 全国结核病防治工作手册[M],1991:8 -10
[5] 屠德华.结核菌素试验的应用[J]. 中国防痨杂志,2001;23(2):123 -125
[6] 中华人民共和国卫生部.2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编[M],1-52
[7] 靳鸿建,何世德,刘元森,马秋香,陈爱玲,刘 巍,靳晓伟.异烟肼与迪克菲联用预防结素强阳性儿童发病的观察[J]. 中国防痨杂志,2003;25(1):52
[8] 宋文虎. 结核病的药物预防[M]. 现代结核病学,人民卫生出版社,2000:802-807
作者单位:452370 河南省新密市结核病防治所
