【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
（招远市人民医院,山东，招远，265400） 【摘要】对2006年1月到2008年2月微创手术治疗71例，认为：①充分的术前准备及术中配合是手术顺利的必要前提。②术后严密的观察及引流管的护理是手术成功的关键。③注意体温的变化、营养的支持和功能的锻炼并积极预防术后并发症是取得成功的关键和保障。
【关键词】高血压脑出血；微创穿刺术；护理
【中图分类号】R743.2【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0152-01
高血压脑出血突然发病，迅速昏迷为常见表现。如不及时处理，可在短时间内形成脑疝死亡。微创治疗高血压脑出血操作简单，手术时间短，对患者损伤小，一般患者均能耐受。经过认真的术前准备、严密的术后观察及细致的微创引流管的护理、良好的呼吸道管理、及时地营养支持和功能锻炼，降低了患者的死亡率和致残率，为患者的顺利康复提供了保障。在临床操作与护理中主要注意以下几个环节，取得了比较满意的效果。
1临床资料
1.1一般资料本组71例患者，男性4例，女性30例。年龄41-81岁，平均60.6岁，年龄大于60岁41例，头颅CT扫描基底节出血44例，脑室出血15例。丘脑出血2例，2个部位以上出血8例，术前血压大于22/12.6KPa6例，术前有意识障碍47例，气管插管5例，气管切开8例，并发上消化道出血14例，颅内感染2例，微创引流管方置时间最长272小时，最短28小时。
1.2采用长度适宜的YL-1型一次性血肿穿刺针在局麻下行微创穿刺血肿碎吸术，血肿未破入脑室或单纯破入一侧脑室者穿刺血肿，破入双侧脑室者同时行侧脑室引流。术毕接无菌引流管，血肿腔内注入血肿液化剂，每日1-2次，术后分别在1、3、5日复查CT，以了解针位与残余血肿量，血肿基本消除后拨除穿刺针。
1.3结果死亡17例。生存54例，其中26例恢复正常，16例能生活自理，14例能部分生活自理，4例植物生存。
2操作体会
2.1做好术前准备给予氧气吸入，备皮，剃净头发，交叉配血，急查血凝四项、心电图，据病情留置尿管。向患者及家属介绍手术目的、意义和注意事项，消除患者及家属的不解和心理障碍，以取得患者和家属的理解和配合。
2.2CT定位、置管确定血肿最大的CT层面为中心靶点，局部麻醉，在无菌操作下置管，置管成功后接脑外引流装置。
2.3引流的护理术后进二级监护室，根据头颅的CT血肿与病灶侧脑室的关系，确定脑引流管的最高点位置，血肿与侧脑室相对独立存在，脑室内积血者引流管自然放置床头，血肿与侧脑室相对独立存在，脑室内有积血或侧脑室被压迫闭合而未能显示者，引流管最高固定在距离患者侧卧位8-18cm的高度，开放引流管，严格交接班，以免脑脊液引流过多出现低颅压，肢体抽搐而继发出血。如果引流管引流不畅，并且患者病情加重，要及时通知医师，复查CT，调整体位。引流管术后首次开放时间应根据患者的具体情况而定，超早期手术，术中清除血肿少，颅内高压。术后血压居高不降者，引流管在2小时内开放。引流期间密切观察引流液的性质和量，保持引流畅通，防止引流管扭曲、受压、折叠。发现引流出新鲜的血液并引流量持续增加时，应警惕再出血的可能。每日定时更换引流袋并记录引流量。更换引流袋时要先夹闭引流管道。注意换袋的接头处要严格消毒，并用无菌纱布包裹。然后开放引流管道，头部制动，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。烦躁患者要适当应用镇静剂，必要时约束其上肢，以防止自行拨出穿刺针而造成手术失败。患者外出检查时应关闭引流管，防止引流液倒流，引起逆行感染。引流管留置时间一般不超过7天，以减少感染机会。
2.4应用尿激酶灌注的护理尿激酶是溶解血肿的最佳药物，注入脑室有利于溶解血块，使引流通畅。小剂量应用短时间内可达到分解血凝块的作用，用生理盐水2ml溶解尿激酶3万单位液化引流残余血肿，根据引流情况，每日注入1-2次。操作过程中要严格无菌，引流管2小时打开，夹管期间密切观察患者的情况。如果出现头痛加剧，意识障碍加重，颅内压增高等迹象时，应提前开放引流管。引流管开始去低位或水平位，随引流量的增多逐渐抬高至侧脑室水平面以上10-15cm，以维持正常颅内压，避免过度引流。本组65例患者使用血肿液化剂，使用率91.5%。使用次数最多1例17次。
2.5体温变化的护理脑内出血患者下丘脑、脑干受到刺激和压迫，有80%-90%的患者出现发热现象，微创穿刺术后体温升高者更为常见，本组71例中，65例有发热现象，占91.5%，因此应加强体温的监测，每4小时测体温一次，观察体温变化，同时要正确判断发热原因，中枢性高热，要随时监测体温变化，并采取冰袋降温、冰袋冷敷等措施，必要时药物降温，以减轻脑得耗氧量、代谢率和脑水肿；感染引起的发热应根据细菌培养和药敏结果选用副作用小的抗生素预防感染。
2.6呼吸道的管理高血压脑出血多为老年人，由于呼吸功能降低，机体抵抗力下降，因此应保持每日室内紫外线消毒2次，以减少感染机会，同时密切观察呼吸的变化，保持呼吸道畅通，以改善肺换气通气功能，每日行雾化吸入，并协助患者排痰，体位引流，通过适当的扣、打、震动等各种重力作用，机械的使储留的分泌物向上推移，最终通过咳嗽排出。气管切开、气管插管者，应严格按气管切开及气管插管的护理，即使吸痰，也要注意严格无菌操作。
2.7上消化道出血的护理及时应用H�2受体拮抗剂。微创引流术后，机体处于高代谢状态，主要表现为能量消耗及需要量增加，胃肠动力恢复后要及早进食，不能由口进食者给与鼻饲流质饮食。鼻饲时应采取抬高头部30度～40度，鼻饲速度宜慢，注意鼻饲营养液清洁，温度控制在39℃～ 41℃，鼻饲量宜逐渐增加；每隔4小时检查一次胃残留量及性质，若残余量超过100ml，应暂停鼻饲；若胃管内抽出咖啡色液体应及时通知医生处理。
2.8功能锻炼高血压脑出血患者术后急性期过后，及时进行功能锻炼，卧位时，应使肢体保持功能体位，协助患者进行肢体肌肉按摩即使被动运动，预防肌肉僵硬及关节变形，为顺利早日恢复健康做好基础。
(收稿日期：2008.11.12)
