【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
[中图分类号]R711.74 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2008）06-0008-04 子宫颈癌在女性肿瘤发病率中占第2位 。子宫颈癌公认的治疗方法是手术治疗和放射治疗。手术治疗用于IIA期以内的宫颈癌，术式有：单纯全子宫切除（原位癌、IA1）和广泛全子宫切除加盆腔腹主动脉旁淋巴清扫（IA2～IIA）；放射治疗主要用于IIB期以上的宫颈癌患者和某些术后患者。经过近十年的努力，腹腔镜手术已可应用于早期宫颈癌的分期诊断和广泛切除，还可对晚期宫颈癌的患者提供新的综合治疗方法。
1 宫颈癌的腹腔镜手术治疗的历史及现状
1.1 腹腔镜全子宫切除术 腹腔镜全子宫切除手术是指在腹腔镜下或在腹腔镜辅助下不切开腹壁而切除全子宫的手术。1989年美国医师Reich率先在腹腔镜下进行首例全子宫切除，不仅为子宫切除手术增加了一种新术式，更重要的是它标志着妇科腹腔镜手术进入了一个新的时代。目前，腹腔镜全子宫切除术已趋于成熟，暂分为两类：完全在腹腔镜下切除子宫手术和腹腔镜辅助的全子宫切除术（lapamscopicly assisted vagi-hal hysterectomy．LAVH）。后者指以腹腔镜手术开始，阴道手术结束，LAVH为近年最常用的腹腔镜全子宫切除术，用于宫颈癌前病变及原位癌。
1.2 腹腔镜淋巴结切除术腹腔镜盆腔淋巴结切除术是法国学者Wurtz在1987年首次报道的。Querleu等在1988～1991年期间对32例宫颈癌患者先行腹腔镜盆腔淋巴结清扫，随后行开腹切除残存盆腔淋巴结，将病理检查结果与CT、MRI等影像学检测结果相比较，证实腹腔镜淋巴结切除探查阳性淋巴结的特异度和灵敏度均为100％［1］。腹腔镜腹主动脉旁淋巴结切除是1989年由Nezhat首先成功施行的。此后腹腔镜盆腔腹主动脉旁淋巴结切除术被应用于官颈癌的分期和治疗。Querleu等［2~7］ 先后报道了142例行腹腔镜下盆腹腔淋巴结清扫术的宫颈浸润癌患者，提供了淋巴结切除数目、手术时间、术中出血量、术后病率及手术并发症等资料。
1.3 腹腔镜广泛全子宫切除+盆腔腹主动脉旁淋巴清扫术自1992年Nezhat等首先报道了1例宫颈癌IA2患者施行广泛全子宫切除+盆腔腹主动脉旁淋巴清扫术以来［8］，一些妇科肿瘤学家开始探索腹腔镜行宫颈癌根治术这一标准术式的可行性。Quer-leu等［9~12］报道了共79例施行腹腔镜宫颈癌根治术的早期宫颈癌（IA2～IB）患者。其中Spirtos等在1994~1995年间对10例早期宫颈癌(IA2～IB）行III级根治性子宫切除，如盆腔主动脉旁淋巴结清扫术，整个操作均在腹腔镜下完成，仅切除的子宫标本从阴道取出。他将此类手术总结为8个步骤：①双侧腹主动脉旁淋巴结切除。②双侧盆腔淋巴结切除。③分离膀胱和直肠侧窝。④游离输尿管。⑤游离并结扎子宫动脉。⑥下推膀胱和直肠。⑦ 切断宫旁组织。⑧切除阴道上段。Poeml等报道了一组腹腔镜宫颈癌根治术的随访资料，41例IA2～IB宫颈癌患者施行腹腔镜手术后（24例加术后放疗），随访4～76个月，无1例复发［12］。
1.4 腹腔镜在宫颈癌放射治疗及综合治疗中的应用Leblance等研究认为对有放疗指征的宫颈癌患者在放疗前行腹腔镜淋巴结切除术是有利的：不耽误放疗时间；可更合理地设计放射治疗野，并减少盆腔照射剂量，使放疗副反应尽可能降低；能更准确地判断预后［13］。此外，有报道对全盆腔照射后不适于行传统后装治疗的宫颈癌患者，用腹腔镜定位行组织间后装治疗，可避免损伤盆腔脏器［14］。
Plante等报道3例宫颈癌IIIB放疗后可疑复发的患者行腹腔镜探查，结果证实复发，认为腹腔镜可探查复发部位，避免不必要的开腹手术，有助于更合理的制订下一步治疗方案，提高晚期宫颈癌患者的生存质量，2年后Plante又报道了12例放疗后可疑复发的宫颈癌患者在治疗性盆腔除脏术前行腹腔镜探查，其中8例因不适于盆腔去脏术而取消了手术，进一步肯定了腹腔镜在晚期复发宫颈癌患者综合治疗中的价值［15］。
Querleu等报道了腹腔镜下卵巢移位固定术，对需要保护卵巢功能的盆腔放疗患者采用缝合或内固定器械，将卵巢移位于放疗野外。Morice等进一步研究认为腹腔镜卵巢移位固定术的适应证为：① 宫颈浸润癌肿瘤直径＜4 cm。②年龄＜40岁。术后实验室监测卵巢功能正常者为79％［16］。
Cravello等报道了一种新的早期宫颈癌综合治疗方法。对1992~1995年间的22例（IA2～IIB）宫颈癌患者先行腹腔镜盆腹腔淋巴结清扫，淋巴结阴性者行后装放射治疗，6周后再行阴式单纯全子宫切除，随访1．8～4．1年，无1例复发。此方法优点是手术范围小，放射剂量低，创伤小，可提高肿瘤患者的生存质量，但其预后效果尚待进一步积累资料［17］。
由于腹腔镜手术显示出的良好前景，近年来，妇科肿瘤医师尝试将腹腔镜手术应用于各种可能的临床病例。
对要求保留生育功能的早期宫颈癌患者，近年来有人提倡根治性阴式宫颈切除术式，此术与根治性阴式子宫切除术主要不同点是：前者分离出主韧带后仅结扎子宫动脉阴道支，切除宫颈，保留宫颈峡部以上部分和子宫体部。Elargent等用了9年时间（1987～1996年）对47例IA1～IIB宫颈患者行根治性阴式宫颈切除术加腹腔镜盆腔淋巴结清扫术，术后平均随访52个月，1例因病情进展死亡，2例复发（盆腔及远处复发），25％晚期流产，而
有13名正常新生儿顺利娩出［18］。
2 腹腔镜手术治疗宫颈癌的效果评价
2.1 腹腔镜全子宫切除术 腹腔镜全子宫切除与经腹手术相比，在临床、手术指征及预后效果方面已无区别，近5年来已有替代经腹手术的趋势，但腹腔镜全子宫切除也有一定局限性，如：盆腔粘连较重或子宫大于妊娠4个月的患者，腹腔镜手术难以进行。
2.2 腹腔镜广泛全子宫切除+盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术 这类手术能否成为一种治疗早期宫颈癌的手术方式，手术的实用性、有效性方面尚有许多问题待回答。
2.2.1 腹腔镜切除盆腹腔淋巴结数目 Childers等［3］报道5例Ⅲ 期宫颈癌患者，腹腔镜下平均切除盆腹腔淋巴结31．4个，Fowler等［4］报道12例宫颈癌IB期患者，平均切除盆腔淋巴结23．5个。Recio等［5］报道12例宫颈癌IB2期（5～8 cm）患者，平均切除淋巴结25个（盆腔淋巴结18个，腹主动脉淋巴结7个）。Narducci［7］报道37例宫颈癌患者（IB～IIB），平均切除淋巴结21．3个。其中Childersz［3,4］行腹腔镜淋巴结清扫术后，再开腹切除的残存淋巴结平均为2．8~7．9个，但无1例出现腹腔镜淋巴结切除为阴性而开腹手术为阳性的结果。其腹腔镜下首次淋巴结切除率75％～91％，手术分期准确性为100％。一般来说，开腹手术的盆腔淋巴结多为20个，因此可以认为，腹腔镜手术切除的淋巴结数目已达到要求。
2.2.2 腹腔镜下广泛全子宫切除术的切除范围
Nezhat等［8］报道了2例IA2期宫颈癌患者，腹腔镜手术切除阴道长度均为3 cm，宫旁组织宽度分别为1.5 cm和3 cm。Spirtos等［10］报道的10例（IA2～IIB）宫颈癌患者，平均切除的阴道长度为2．15 cm,宫旁组织为3．3 cm。Kim等［11］施行的22例（IA~IIB）腹腔镜宫颈癌根治术，术后病理证实各切缘（阴道及宫旁）均无瘤。笔者认为若术者技术熟练，腹腔镜手术可达到经腹手术相同的范围。
2.2.3 手术时间 根据文献报道，单纯腹腔镜盆腹腔淋巴结清扫的时间65~176 min［2,3,5,7］ ，若随后再行腹腔镜广泛全子宫切除，则总的手术时间为253~420 min［8，12］，手术时间与术者的熟练程度有关，存在一个学习曲线（learning curve），操作熟练者可以在开腹手术相似的时间内完成。
2.2.4 术中失血量 单纯腹腔镜淋巴结清扫术中失血量为50～350 ml［3，5，8］ ，而腹腔镜广泛全子宫切除+盆腹腔淋巴结清扫术的失血量为300～619 ml［9，11］,与开腹手术相似。
2.2.5 平均住院时间 单纯腹腔镜淋巴结切除术后平均住院时间为1~3 d［2，5］，若同时行腹腔镜下广泛全子宫切除，则住院时间为3．2~6．5 d［9，11］，明显比开腹手术短。
2.2.6 术中术后并发症 腹腔镜手术可能发生的术中并发症均可在腹腔镜宫颈癌根治术中出现，如：CO2栓塞、气胸、皮下及网膜气肿，但发生率很低。相对来说，出血和脏器损伤在腹腔镜宫颈癌根治术中更易发生。出血包括：穿刺部位腹壁血管出血、腹膜后大血管出血、手术部位血管出血，主要由于解剖不熟悉和穿刺过深及镜下操作等原因，出血轻微者，可用电凝、内夹夹闭或直接压迫止血，失败时则需开腹。脏器损伤包括输尿管、膀胱、肠管损伤，可行镜下修补，失败则需开腹。总结文献报道的217例［2，12］腹腔镜下淋巴结清扫加或不加广泛全子宫切除术，术中并发出血者3例，分别为闭孔静脉［6］、髂静脉［6］损伤及腹膜后血肿［7］;脏器损伤2例，分别为小肠和输尿管损伤［7］。术后并发症中，尿潴留［9］、盆腔炎及切口感染［4］各有1例报道。
2.2.7 手术预后效果 宫颈癌治疗方法及手术范围的确定源于对宫颈癌临床各期淋巴结转移率、术后并发率及治疗后患者5年生存率的临床资料的长期总结。目前反映患者手术预后的资料刚开始积累，值得注意的是近期关于腹腔镜宫颈癌根治术后并发腹壁肿瘤种植转移的报道上升，另外有动物实验证实腹腔镜手术与开腹手术相比，前者更易致肿瘤播散［19］。目前多数肿瘤妇科专家认为，腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的远期效果还需更多的资料及长期随访观察。
2.2.8 手术的局限性 腹腔镜手术是技巧性很强的操作。美国有90％ 的腹腔镜医师在开展腹腔镜手术前均参加了培训，包括理论学习、基本技巧及腹腔镜分级手术训练等阶段，此后再经历相当数量的临床手术实践，才能独立开展简单的腹腔镜手术。宫颈癌根治术在经腹手术中仅限于一些高年资的对盆腔后腹膜解剖熟悉的医师实施，而腹腔镜手术不能直接触诊后腹膜淋巴结，若有盆腔脏器粘连时，其使用受限。重要的是目前缺乏既能熟练操作腹腔镜，又是妇科肿瘤专家的人才，更局限了腹腔镜手术在宫颈癌治疗中的应用。Altgassen等［20］在4年内共行108例腹腔镜宫颈癌根治术，在研究以上手术录像资料后提出，此类手术需在上级医师指导下完成100例才能开展。对经验不足者而言，腹腔镜淋巴结切除是一个风险很大的手术。
3 小结
近十年来腹腔镜手术迅速发展，是目前公认的一个非常有效且不可缺少的侵入性检查工具。其用于妇科恶性肿瘤手术治疗的指征仍在探索之中，但总的趋势是腹腔镜手术指征不断扩大，以往认为是禁忌证的，现在逐渐列入相对禁忌证甚至适应证。腹腔镜全子宫切除的技术已成熟，并应用于临床。腹腔镜根治性子宫切除加盆腔腹主动脉旁淋巴清扫术已有10年的研究积累，其在宫颈癌治疗中的应用可归纳为：①早期宫颈癌（IA2～IIA）的腹腔镜根治术。②放疗前后的腹腔镜淋巴清扫术有助于指导治疗。③有助于复发宫颈癌的综合治疗。但此类手术尚有争议，其有效性和实用性还需10~20年的资料积累和预后观察，加之多数妇科肿瘤医师对腹腔镜的应用还处于熟悉过度时期，因此在这一过程中应谨慎进行这类手术。
参考 文 献
［1］Querleu D，LeblancE，castelain B . Am J Obstet Gynecol.，1991，164:579-581.
［2］QuerleuD. GynecolOncol，1993，49（1）：24-29.
［3］ChiMers JM．Hatch K．SurvdtEA Gynecol Oncol，1992，47（1）：38-43.
［4］FowlerjM．Carter JRl CarlsonjW，et.GynecolOncol，1993，51（2）：187-192.
［5］Redo FO．Piver MS，Hempblg RE Gynecol Oncol，1996，63（3）：333-336.
［6］Lee YS J Am，Assoc Gynecol Laparosc，1999．6（1）：59-63.
［7］Narduoci F，OecdlliB，LEAVINd，et.Gynecol Ohstet Fertil，2000，28（2）：108-l14.
［8］Nezhat CR．Burrell MO，Nezhet FR．et. Am J Obstet.Gynecol，1992，166（3）：864-865.
［9］Querleu Gynecol Oncol，1993，51（2）：248-254.
［10］Spirtos NM.Scblaerch JB.Kimbell RE.etal.AM J Obstet Gyneal，1996，174(6）:1763-1768.
［11］Kim DH．Moon Js J AmAssoc Gynecol Limparc E，1998，5(4）：411-417.
［12］Pomel Cavils M．Mnge G，et al Cblrurgie．1997，122(2）：133-137.
［13］Leblanc E，QLierleu D，Castelain B，et a1．Radiother，2000，4(2）:113-121.
［14］Recin FO，Piver MS，Hempling RE，et. Int J Rad Jat Oneol BidPhys．1998，40(2）:411-414.
［15］Phnte M，Roy M Gynecol Oncol，1998，69(2）94-99.
［16］Mofice P，Castaigoe D，Haie．Meder C，et al. Fertil Stedil，1998，70(5）：956-960.
［17］Cravello L，Gonzague-CasabiancaL，RogerV，et al. Gynecol Oncol，1999，72(1）：102-106.
［18］Dargent D，Martin X，Sacehetorti A，et al. Cancer，2000，88(8）：1877-1882.
［19］Canis M，Boechorish vili R，Wattiez A，et al.EarJ Obeset Gynecol Rqwod Biot，2000，91(1）：1-9.
［20］Altgassen C，Possover M，Krause N，et al.Obscet Gynecol，2000，95(3）：348-352.
（收稿日期：2008-02-07）
