【www.zhangdahai.com--教师述职报告】
[摘要]妇女绝经后生理变化显著，取环手术相对困难，本文结合多年取环的临床实例，现总结经验。 [关键词]取环；绝经妇女；临床经验 [中图分类号]R713.9
[文献标识码]B
[文章编号]1006―1959(2009)04―0178―01
妇女绝经后由于卵巢功能的衰退并逐渐消失，雌激素低落，生殖器官出现萎缩。绝经后妇女宫颈口紧闭缺乏弹性，难以扩张，子宫萎缩将加重宫内节育器(IUD)对子宫内膜及肌壁的损伤及嵌顿，随绝经年限的延长，将增加取环手术的困难。以往部分绝经后妇女IUD摘取困难(即IUD不能一次顺利从官腔取出)这一问题常困扰着我们，为解决这一问题，我经过一年的摸索，在术前准备上做了改进，术前常规行子宫B超检查，按子宫大小给予分组，自2008年1月―2008年12月对38例绝经后妇女取IUD。均获得较满意的效果，现介绍如下：
1 资料与方法
1.1资料：2008年1月―2008年12月到我部门诊要求取环的绝经后妇女，均为放置金属单环(圆形或三角形)，身体健康，无生殖器恶性病变及急慢性炎症，年龄47―62岁(平均50岁)，绝经3个月―18年(平均2.1年)，置环年限12～36年，平均19年。
1.2方法：详细询问既往使用IUD史，行血常规、出凝血时间及白带常规检查，并进行B超检查，确定环位，按照子宫的大小分为三组：①子宫大小正常者，按妇科手术常规，排空膀胱后取膀胱截石位，外阴、阴道严密消毒下无菌操作，一般不需扩宫颈口，探针探测环的位置方向，取环钩钩住环轻轻拉至宫口取出。如宫颈内口紧或宫颈外口缩小，环通过宫颈口时阻力大，这时需要1―5号宫颈扩张器扩开宫颈口，然后再牵拉环取出。②子宫稍偏小、宫颈萎缩不明显且无米索前列醇禁忌症者，取环前2―6h阴道后穹窿放置米索前列醇100―200ug，置药后卧床休息2h以上。按常规进行取环手术。术中宫颈软化好，宫口松弛，扩宫器按顺序扩至5号。患者不适感较轻。③子宫明显缩小、宫颈萎缩者，给予口服妈富隆218，出现阴道流血的，血量减少后即常规取环，如未出现阴道流血，停药7d后取环。如宫颈内口紧，需宫颈扩张器扩张宫颈口，至能顺利通过5号扩宫器，探针探测环的位置方向，取环钩钩住环轻轻拉至宫口取出。在取环术中如探针能探到环，但取环钩钩不上，可在便携式B超引导下看到取环钩，钩上环后牵拉至宫口。术后对于手术时间长、出血量大于20ml及妈富隆停药后出血未干净者，常规给予抗生素静滴及口服宫血宁2粒，3／日，一周。术中顺利者常规口服抗生素3d。
2 结果
取环38例中，取环顺利27例，取环困难11例，需扩宫颈口13例，取环钩钩断节育环用卵圆钳取出1例，在B超下取出3例。由于术前在B超指导下分组，准备充分，所有IUD均一次性取出，成功率达100％，较未分组前取环成功率明显提高。取环术中及术后病人均未出现明显不适。
3 讨论
进入绝经期的妇女，由于卵巢功能明显减退，雌激素水平降低，导致子宫萎缩，宫颈弹力降低或消失，宫颈变坚硬，宫内口变窄，导致节育环变形、移位、嵌顿，造成取器困难或取器失败。因绝经期妇女子宫壁薄、脆，操作时动作应轻柔，以免子宫穿孔及脏器损伤。本人在取环手术中总结了以下临床经验，供同行们参考。
3.1术前准备：应做好细致耐心的思想工作，服务热情周到，让患者觉得你可以信赖，以解除思想顾虑。做好妇科检查，了解子宫位置、子宫萎缩情况，B超检查了解环的类型。有无嵌顿和嵌顿的情况。
3.2雌激素药物应用：雌激素可使宫颈黏液腺体分泌增多，宫颈变松软。对绝经时间5年以上，子宫萎缩较小，宫颈组织较硬、弹性较差、变平者，术前可口服乙烯雌酚。手术时可用利多卡因局部浸润麻醉，有益于宫颈扩张，减轻受术者的痛苦，便于IUD取出。
3.3手术时B超的应用：取环困难时，B超导视下操作可了解子宫萎缩程度、IUD的位置、形态、IUD与取环器的关系等，便于节育环的顺利取出。本文有3例在B超导视下顺利取出。笔者认为常规取环失败，应选择在B超监视下完成手术，可避免盲目钩取而给病人造成的不必要损伤及痛苦，以提高取器的速度及成功率。
3.4取器方法。根据节育环的不同，选择取环钩或止血钳。可首选取环钩钩取法，先探清IUD的位置，再用取环钩钩取。当钩住节育环后，如向外牵拉有阻力时，可将钩住的环顺时针方向慢慢旋转180度－360度，再试着钩取；如仍不能取出，复原可再逆时针方向慢慢旋转180度－360度，这样可使粘连或部分嵌顿的IUD与子宫壁分离，从而顺利取出IUD。如取环钩钩不到IUD可在B超的指引下用小刮匙搔刮内膜后，再用取环钩钩取。如部分钩出后仍不能完全取出，可剪断环丝慢慢抽出，抽出后检查环是否完整，B超再次检查宫内有无IUD残留。对取环仍有困难者可在官腔镜下取环。
3.5绝经后节育环的取出时间：一般以绝经一年后为宜。对绝经后取器困难，而无相关症状的妇女可定期随访，不必动员其取出IUD。
参考文献
[1]王芬芬，绝经后取宫内金属单环84例情况分析，中国妇幼保健，2001：16(3)
[2]吴尚纯，降低与宫内节育器放、取操作相关并发症[J]，中国计划生育学杂志，2003，4(11)
