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中图分类号：R197.323 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2007)-4-0011-03 摘要:目的 探讨开展单病种限价对护理人员质量意识的影响。方法 回顾性调查我院实施临床路径开展单病种限价前后有关限价病种及综合医疗质量指标，进行对照分析。结果 限价后限价病种及综合医疗质量的指标综合值显著优于限价前。结论 实施临床路径开展单病种限价可以实现全方位医疗服务的标准化，规范化，使护理人员对质量内涵的认识更加深刻，有效改善不规范的临床护理行为，从而提高综合医疗质量。
关键词 临床路径 单病种限价 护理人员 质量意识
目前，国家、单位、个人三位一体共同构成医疗费用的载体，又快又好又省的医院服务才能满足病人的需要，才能够经受住社会的选择［1］。护理工作如何适应形势要求，其中质量、成本也是不容忽视的因素。护理人员不仅帮助、指导、照顾病人重新获得机体内外环境的相对平衡，以达到身体和心理恢复健康，同时还要尽可能降低病人的医疗费用，真正体现“以病人为中心”。我院于2004年对128种疾病实施单病种限价，使护理人员在质量意识上进一步提升。现报告如下：
1 方法与步骤
1.1 制定限价病种的临床路径［2］
1.1.1 计划准备工作，成立临床路径委员会及检查组、收集基础信息并分析、确定病种或技术方案。
1.1.2 组织临床专家编制限价病种的诊疗常规；组织相关专业的护理专家制定限价病种的护理临床路径。主要内容包括护理路径记录、实验室检查、治疗护理措施、用药、饮食、病人教育等［3］。
1.2 成本测算 组织财会等人员，统计所选病种前2年的收费项目，剔除不合理项目，计算出应收项目费用的均值，结合市场调查，进行成本测算［4］。
1.2.1 病房成本测算 计算全年出院病人占用总床日数，依据总床日测算出床日成本，对所选病种出院病人总床日进行分类，确定相关病种住院床日，计算出每床日费用。
1.2.2 药品、辅助检查成本测算 根据临床路径规定的用药范围，参照药品购进价确定药品成本。医技科室检查成本的测算采用支出比率法，确定某项检查的单项成本。
1.2.3 手术麻醉成本的测算 统计每个病种的平均手术时间，确定单病种在手术麻醉期间的费用。手术麻醉成本包括直接成本和间接成本，直接成本有手术麻醉室、病房医护人员工资、手术麻醉、病房设备及病床、办公家具折旧、大型设备维修、手术器械、病房耗材、夜班费、药品费、卫生材料、洗涤费、水电费以及辅助检查成本。间接成本包括病房和手术麻醉的人员费用分摊和面积分摊。费用分摊是指医院总支出减去所有核算科室的总支出后所剩余部分，根据医疗房屋面积和医疗人员数进行比例分摊。
1.3 确定收费标准 根据成本测算结果，确定单病种的最高收费标准。如心脏外科限价病种的收费标准，见表1。
1.4 诊疗护理流程及费用公示 为有效实现收费控制目标，使患者“尽早康复”和“花费尽可能少的医疗费用”，同时也节约医疗资源，对诊疗护理规范化、标准化的流程及费用进行公示。其落实措施即是临床护理路径的实施，病人入院后，首先由所负责该病人的护理人员详细讲述路径的有关内容包括每一步检查、治疗、处置及其费用预算和预后估计等内容及病人住院期间所要达到的护理目标及应注意配合的问题。还包括诊疗过程中单病种限价的变更，出院标准等。以便双方共同为达到最佳护理效果而努力。
1.5 培训实施临床护理路径 首先对临床护理路径的目的意义及所提供的护理服务进行培训，并让护士意识到她们在成效护理及实证护理中的重要角色［5］。每日每班次的护理人员都严格按照当日护理路径的内容，观察病人病情变化，实施相应的护理技术操作及健康教育。分析变异，若病情未沿着临床护理路径的方向发展，及时查明原因，并在护理记录中写出所发生的变化和给予的干预措施。同时加强管理措施的培训如：《单病种护理质量控制标准》；《护士对患者病情掌握情况考核标准》。
1.6 病陪人满意度调查 分别从护患沟通的有效性、护理效果、费用支出的合理性及病人对整个住院过程的满意度等方面进行测评。
1.7 质量评价因子的选择［6］ 选择常用的反映最终临床结局的医疗质量指标。因为护理质量的结果最终体现在医疗结局上。
2 结果
2.1 部分病种限价前后主要质量指标的比较 以心脏外科的单纯性房间隔或室间隔缺损、单纯性动脉导管未闭、单纯性肺动脉瓣狭窄4个病种为例，有关指标见表2。
2.2 实行单病种费用控制对综合医疗质量的影响 应用综合评价法［7］对实施单病种限价前、后全院主要的医疗质量指标进行综合评价。观察单病种费用控制对综合医疗质量的影响。
2.2.1 建立评价指标体系 以我院2002~2005年统计报表中的出院人数、总手术数等9项指标作为评价指标体系。见表3。
2.2.2 统计学处理：同度量法 对表4资料进行同度量处理，同度量处理即先求出每组待评价指标的平均数，作为比较的标准值，再用各指标实际值(Xi)与相应的标准值(Xm)进行比较。表中X1~ X6指标为正指标，用公式Xi／Xm进行处理。X7~X9指标为逆指标，用公式Xm／Xi进行处理。结果见表4。
2.2.3 综合医疗质量指标的计算及排序 根据表5的资料，将同度量处理后的每年度的9个纵向指标相加除以9，得到一个平均数即为综合指标。然后根据综合指标进行排序。计算结果及排序见表5。
2.3 病人满意度调查 通过诊疗护理方案的标准化、规范化，增强了护理人员的责任感，在工作量连续快速增长、收治危重疑难病人和大手术比例明显增加的情况下，患者满意度平均在98.48％。
3 讨论
从以上结果可以看出，应用临床路径这一管理模式是实施单病种费用控制的有效工具，确保了质量持续改进。临床路径（clinical pathway）是针对患者管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理。具体到每天及每个环节，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时出院等都有明确目标。在这种模式下护理工作不再是盲目机械地执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行护理工作；临床护理路径增加了医护人员之间的信息交流，减少了中间环节，为病人提供主动的、连续的护理。病人也了解自己的护理计划，主动参与护理过程，达到了护患双方相互促进、主动护理与主动参与相结合的护理模式，使病人满意度增加。
实施临床路径开展单病种费用控制，是关注准确实施的质量［8］，因而使护理人员质量意识和临床结局意识得以深化，更加以人为本，针对疾病、环境、心理、时间等因素落实每项护理工作，使整体医疗质量水平得到提高。
参考文献：
［1］ 林沽，王效生．俞部萍．等.深化医院综合目标管理，适应医疗保险改革制度［J］．中华医院管理杂志，2001，
(17)：287~290.
［2］ 张宏雁，董军.临床路径制订与住院诊疗质量实施控制中的应用［J］.中华医院管理杂志，2002，18（6）：336~338.
［3］ Donna Driscoll.Nurs Manag,1996,27(12):22~25.
［4］ 武广华主编.病种质量管理与病种付费方式［M］.北京：人民卫生出版社，2006，124~128.
［5］ 磨琨，黄茜.临床护理路径管理模式的应用及效果评价［J］.中华医院管理杂志，2002，18（3）：170~172.
［6］ 曹荣桂主编.医院管理学（上）［M］.北京：人民卫生出版社，2003，376~411.
［7］ 边惠琼.应用综合评价法评价医院医疗质量［J］.中国卫生统计，2005，22(4)：213~213.
［8］ 郭军. 临床路径在医院质量管理中的应用［J］.中华医院现代管理杂志，2004，2（9）：6~9.
