【www.zhangdahai.com--教师述职报告】
摘 要目的:围绕护理记录中潜在的法律问题进行研讨并制定防范对策,为临床护理提供参考依据,以降低护患纠纷的发生。方法:随机抽取存档病历及在架病历300份,依据《湖南省护理文件书写要求》逐一找出问题,归纳总结进行分析,并针对其中主要存在的问题制定相应对策。结果:查出存在护理缺陷的护理记录103份,质量缺陷率34.3%。主要存在的缺陷和问题有:未认真履行告知义务的38份,占37%;记录不完整的34份,占33%;护理记录内容存在缺陷的31份,占31%。对策:学习相关法律知识,加强护理文件书写质量监控工作,严格执行医嘱及查对制度,加强医护患沟通,把护理文书落实到护理工作的每一个环节。讨论:《医疗事故处理条例》与《护士条例》的出台,特别是病历书写规范化与“举证责任倒置”的司法要求,让护理记录成了处理医疗纠纷的法律上颇为重要的文件,必须引起护理工作重视。
关键词护理记录;法律问题;防范对策
中图分类号:R47 ;C931文献标识码:A
1取样资料来源
随机抽取水口山有色金属公司职工医院的在架病历与存档病历共计300份,专门针对护理记录,依据《湖南省护理文书规范要求》逐一查找问题,进行归纳分析与总结,列出在护理记录中主要存在的缺陷和问题类型。
2护理记录中潜在的法律问题
2.1存在的问题
护理记录既是重要的医疗文件,也是重要的法律证据,要求准确、及时、全面、真实反映整个护理过程。但在日常的护理过程中,护理记录可能存在许多缺陷和问题。笔者从水口山有色金属公司职工医院的存档病历及在架病历随机抽出的300份护理记录进行统计分析,发现质量缺陷103份,不合格率为34.3%。103份不合格病历中护理记录方面主要存在的缺陷和问题的类型如下:
2.1.1没有认真履行告知义务(38份,占37%)
根据卫生部新颁布的《医疗事故处理条例》规定,患者拥有知情同意权,履行告知义务是护理人员的法定责任和义务[1]。而护理人员在实际的护理过程中,可能存在没有告知或告知内容不全面、不详细等问题,其进行告知的护理行为也没有体现在护理记录中。实际上,如术前要求禁食、高血压患者进行静脉滴注硝普钠时要严格控制滴速等告知是非常重要的,将会影响患者的生命健康。一旦发生医疗纠纷,护理记录中是否进行告知的记录将是重要的法律依据。
2.1.2护理记录不完整(34份,占33%)
护理记录记载了病人的治疗、护理及抢救的全过程,要求完整有效,而有的护理记录却出现护理记录内容遗漏、护理记录缺项现象、护理措施实施后未记录等问题[2]。在抽查中发现护理记录出现无硝普钠静脉滴注滴速的记录、过敏试验结果无标记、无术前清洁灌肠记录等问题,甚至出现病历中遗漏相关医疗文书的现象。2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》第八条规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病历资料”,明确了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料[3]。发生医疗事故争议时,这种护理记录的法律证据作用将大打折扣,对医院和护士极为不利。
2.1.3护理记录书写不真实(31份,占31%)
真实性是医疗文件的生命。在抽查中发现部分护理记录常常出现书写不真实的情况,如体温单上写“患者不在”,但在医生查房、治疗、护理记录单上均反应患者在接受治疗和护理;再者医生记录为浅昏迷,而护理记录为昏睡;医嘱单执行医嘱的时间与医生下达医嘱的时间有矛盾;前后护理记录记载的患者情况有很大不同。这些医护记录不符、前后记录不同的现象反映出护理记录不真实。这些存在问题的护理记录在医疗纠纷中的证据作用大打折扣。一旦发生纠纷,医疗机构提供的病历内容记载有误,对院方的不利是显而易见的[4] 。
甚至还出现涂改伪造护理记录的现象,如为了满足患者的出于某种目的的要求或者书写不慎进行涂改和伪造,有时未按医嘱和护理级别要求按时巡视而胡乱书写等。对修改或涂改的医疗文书,若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度,所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实[5]。
2.2产生问题的原因
2.2.1护理人员法律观念淡薄
由于现在高等医学院校的护理学院未系统地开展有关护理法律的课程,而医院在对护理人员的培训时也忽视进行医疗法律法规的培训,从而导致护理人员法律知识欠缺和法律观念淡薄。加上医疗纠纷“举证责任倒置”目前还在初始阶段,很多护理人员缺少证据意识,还没有意识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,没有充分认识到即使我们在护理和抢救患者的过程中没有失误,但由于护理记录的缺陷也可能使医疗机构和医护人员在医疗纠纷中承担本不应该承担的法律责任[6]。
2.2.2护理人员基础理论水平参差不齐
我国目前培养护理人员主要是依靠护理专科和中专教育,因此进入医疗护理行业的护理人员的基础理论水平参差不齐,有相当一部分护理人员的专业知识水平不高, 护理记录书写的基本功比较差。同时,在实际医疗护理工作中只注重临床治疗、基础护理以及健康宣教等,轻视了护理记录的书写,对护理文书的书写格式和要求概念模糊,导致护理记录不能客观、真实、准确地完成。
2.2.3护士人力资源配备不足
目前我国大部分医院的护士与床位比较小,护士数量严重不足。 由于临床护士数量少,导致护士超负荷工作,从而使护士在完成护理记录缺少与医生及时沟通,也不与前面的护理记录协调一致,字迹潦草,疲于应付,造成护理记录产生诸多问题,对护理记录的规范化、精确化带来很大的障碍。
2.2.4部分护士工作责任心不强
护理工作是一种精细化的工作,关乎患者的康复与生命,而且易于发生差错,需要有极强的责任心。由于目前大部分医院的护士比例小,护理工作任务重,劳动强度大,加上各级医院的津贴分配不合理,使护理人员待遇相对较低,从而出现部分护士工作责任心不强,对待工作得过且过,导致其在书写护理记录时态度马虎,出现大量不合规范甚至错误之处[7]。
3防范对策
3.1加强法制教育,增强法律观念
进行法制教育是护理专业的内在要求,只有强化护士法律意识才能培养出高素质的护理人员。我国应建立从学校到医院的护理法制教育体系,加强对护理人员的医疗法律法规教育。通过法制教育,使每个护理人员熟悉相关医疗法律法规,明确与护理相关的法律规定的权力和义务,依法从事护理工作,既可依法维护自己合法权益,又可提高护理质量。
3.2规范护理记录的书写,加强护理记录的管理
规范护理记录是病人在治疗期间护理行为的全面记载,是证明护理行为的法律依据。护理人员应充分认识护理记录的法律效力,根据新的《病历书写基本规范》要求,规范书写护理记录,遵循客观、真实、准确、及时、完整性、合法的原则认真书写,要做到准确、及时以及与其他医疗文件的同步性。同时,医院应加强对病历资料的管理,要做到按序归档,妥善保存,绝不能出现护理记录遭随意翻阅或遗失等现象。[8]
3.3加强医护沟通
随着医院信息化管理的开展,医疗病历书写内容保存在医生站的计算机中,没有口令护士看不到病历中的病史内容,就很容易出现医护记录不符的现象。所以护士平时应注意医护间的信息沟通,多跟随医生查房,更多接触患者,了解病情及诊疗经过,避免医护记录的差异。[9]
3.4保证护士人力资源配置
据世界卫生组织提供的信息, 临床护士的专业水平和数量配备与患者康复、患者并发症的发生率、危重患者抢救成功率、护理文书书写合格率等指标存在直接关系。如果护士的工作任务过重,可能会造成护理质量下降,护理文书记录书写差错率增加等问题。这可能给患者接受良好的医疗卫生条件带来影响,也可能在发生医疗纠纷和医疗事故时严重危及医院利益。因此,医院应当按照卫生行政部门的要求,合理足额配备护理人员数量,以保证护理工作的顺利开展和各类护理文书的准确无误。
3.5加强医风医德教育,提高护理人员的工作责任心
医院要组织护理人员认真学习社会主义医德的基本原则和基本规范,帮助护理人员树立全心全意为病人服务的观念,教育职工经常进行换位思考,把病人的利益放在第一位。同时,要严格考核落实,建立竞争机制,优胜劣汰,全面提高医护人员的服务水平和工作责任心。这样可促使护理人员对每一项护理工作,都能准确、如实、完整地进行记录,明白自身的职责、义务和护理质量的标准,树立严谨的工作作风和强烈的责任心。
4讨论
护理记录作为住院病人医疗文件记录的一个重要组成部分,是护理人员在护理过程中对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、一般护理记录单、危重病护理记录单等[10]。作为原始医疗文件,护理记录也是解决医疗纠纷,进行医疗事故鉴定的重要法律依据。
新的《医疗事故处理条例》中明确规定,护理记录是病历的重要组成部分,也是重要的法律文书,临床护理记录本身也能成为法庭上的证据,护理记录的内容具有十分重要的法律意义,可能成为重要的法律依据。在发生医疗事故争议时病人有权复印相关的护理记录,规定了护理记录的法律效应.如果护理文件有涂改、编造、缺失等,将会承担相应的法律责任[11]。同时,2002年4月1日起施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,否则医院就应该承担相应的法律责任”,这在诉讼证据上称为“举证责任倒置”。也就是说,医疗纠纷的处理实行“举证责任倒置”[12]。
护理文书在患者出院后将作为原始资料随病历保存,一旦发生医疗事故或纠纷时,这些护理文件将作为医方举证的重要证据。因此,增强护士的法律意识,规范护理记录的书写,避免潜在性法律问题的发生,同时加强护理记录的管理是医院的重要任务。
5小结
护理记录作为医疗文件记录中的重要组成部分,也是重要的法律文书和法律证据。因此,必须重视护理记录中存在的潜在法律问题。但在日常护理过程中,由于护理人员法律观念淡薄,护理人员基础理论水平参差不齐,护理人员人力资源配备不足,部分护理人员工作责任心不强等原因存在,护理记录中常常存在许多潜在的法律问题。为此,必须采取相应的措施来应对防范,实现依法护理,减少医疗纠纷的产生。
参考文献
[1、3、11] 卫生部医政司编,医疗事故处理条例及配套文件汇编,北京:中国法制出版社,2002.
[2] 胡学芳、肖汉红.护理记录中潜在的法律问题与防范措施[ J],临床护理,13(1)93-94.
[4] 马翠芳.护理文书记录中的有关法律问题[ J],护理研究,2007,21(2):547.
[5、9] 张琳、张淑英.护理记录中潜在的法律问题分析[ J].护理研究, 2004, 18(4): 649-650.
[6] 解颖、沙儒.护理记录缺陷分析与干预对策[J],中华护理杂志,2003,38(5):364.
[7] 曾梓珊、陈惠英、陶春莲、谢健英、郑筠.护理病历存在的缺陷与干预措施[J],实用医技杂志,2007,14(3):343-344.
[8] 余春华.新形势下护理面对的法律纠纷[J],华西医学,20.
[10] 曾丽芳、曾爱芳、孙晓嘉.护理工作中潜在法律问题与护理质量[J],护士进修杂志,2001,16(8):622.
[12] 张德娟.“举证责任倒置”下护理记录书写和管理中应注意的法律问题[J],卫生职业教育,2006,24(10):240-242.
作者简介:
唐 艳女(1979-) ,籍贯:湖南衡阳,护师,主要从事外科护理工作。
