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中图分类号 R595.4 文献标识码 B 文章编号 1672-4208(2009)04-0033-02 有机磷农药中毒在临床上仍不少见，医生在抢救过程中由于诸多因素应用阿托品解救时出现阿托品中毒现象。我院2000，2008年共收治急性有机磷农药中毒(AOPP)145例，在应用阿托品舱救时引起阿托品中毒17例，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料本组17例，男7例，女10例；年龄20～60岁；服药至就诊时间20 min-4 h。服药种类：敌敌畏4例、“1605”1例、乐果3例、甲胺磷6例、其他有机磷3，例。服药量10-250ml。轻度中毒3例、中度中毒10例、重度中毒4例。
1.2临床特点入院后即予查胆碱脂酶活性，洗胃、静脉应用阿托品及胆碱脂酶复能剂。同时防治脑水肿、肺水肿，纠正水、电解质和酸碱平衡及呼吸支持，常规使用抗生素防治感染。均在治疗期间出现阿托品，中毒。
1.3诊断标准(1)有经消化道或其它途径接触有机磷农药病史。(2)主要表现为，①瞳孔明显散大，常超过5 mm；②颜面及皮肤潮红；③明显躁动、甚至狂躁、抽搐及谵语；④心动过速(≥120次)；⑤体温可明显升高(>39)。(3)，排除AOPP引起反跳，中间综合征(IMS)等并发症。(4)阿托品中毒试验阳性，即猫眼扩瞳试验或醋甲胆碱试验。本组17例均符合上述标准。
1.4方法确诊阿托品中毒后，立即调整阿托品用量，综合分析病情，找出阿托品中毒原因，做好对症处理，必要时停用阿托品。
2 结果
最终16例治愈，1例死亡。死亡原因：呼吸循环衰竭、肺水肿、脑水肿。
3 讨论
3.1盲目追求大剂量由于受“用量不足比过量更危险”的观念影响，导致了“宁多勿少，宁可中毒，不可不足”的用药指导原则。
3.2阿托品化指征表现不典型 阿托品化与阿托品中毒两者之间的量化关系很难界定，在很大程度上依赖于体征进行判断，然而体征是否出现受到很多因素的干扰，这易造成阿托品化判断失误，增加阿托品中毒的机会。
3.3影响阿托品化指征表现的因素 (1)支气管、肺部感染及慢性心力衰竭等肺部哕音的存在。虽然足量应用阿托品，哕音仍不会消失。(2)眼被有机磷农药污染或原有眼病者、合并使用安眠药或镇静药中毒者，使用阿托品后瞳孔可能不扩大。(3)对有机磷中毒患者出现的并发症处理重视不够，有机磷中毒严重的患者可能发生肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、循环衰竭、酸碱平衡失调、上消化道出血和血容量不足等多种并发症。导致机体对阿托品作用反应不敏感，影响和延迟阿托品化指征的出现，即使出现也多不典型，给及时判断阿托品化带来困难。由于病情危重，往往只注意到阿托品的使用，而忽视了并发症的识别和处理。若对并发症能及时有效地处理，阿托品化征象也将随之表现出来，有利于对阿托品用量的调整，避免过多使用造成中毒。(4)心脏传导系统受损、病态窦房结综合征患者心率变化不大。(5)有机磷中毒的患者一般都存在不同程度的缺氧、酸中毒、脑水肿甚至呼吸循环衰竭，尤其是重度中毒者，由于酸性环境下碱酯酶(CHE)活性降低，乙酰胆碱水解缓慢，能加重有机磷农药中毒，不易出现阿托品化。同时大脑对缺氧最敏感，容易发生脑水肿，加上有机磷农药有强烈的神经毒性作用，可引起脑组织的间质水肿及细胞脂肪样变，颅内压急剧升高时，脑血流量减少，使阿托品进入脑内的浓度下降，药理作用降低，不能在脑内发生抗胆碱能作用，阿托品效应不易显示。
3.4血液灌流术的应用 近年除了常规的使用阿托品联合复能剂治疗急性有机磷农药中毒外，血液灌流术也得到广泛应用。由于活性炭具有非特异性吸附作用，血液灌流对于解毒药如解磷定及阿托品也有一定吸附作用，因此，灌流时需加大剂量，而灌流后由于毒物的清除，需要根据临床适当减少用药。若不及时调整用药，也容易出现阿托品中毒。
3.5临床经验不足 近年由于多种高效低毒农药的应用，非有机磷农药中毒的患者比例增多，临床医生对农药的种类、服药量大小、中毒的程度及个体差异缺乏了解，滥用阿托品(包括一次量和累积量)，必然导致阿托品中毒。
综上所述，在抢救有机磷农药中毒患者时首先应详细讯问病史与体格检查，作出准确的诊断。急性有机磷中毒成功的救治，阿托品化是关键，阿托品化指征的表现受着多种因素的影响，因此在应用阿托品治疗的过程中，严格掌握阿托品的使用原则，全面观察阿托品化指征，根据皮肤、黏膜、瞳孔、心率以及肺部情况进行综合分析，识别假像。当阿托品化指征不明显或与用药不符时，必须进行全面分析，对是否阿托品化进行综合判断，决不可过分强调某1―2个指征而不顾其他指征。另外阿托品中毒作用的个体敏感性差异很大，故阿托品用药剂量不能千篇一律，必须个体化。同时重视各种合并症、并发症，进行积极处理，才有可能最大限度地避免及防止阿托品中毒的发生。
