【www.zhangdahai.com--教师述职报告】
【摘要】目的：探讨有机磷中毒呼吸机治疗的护理护理方法，提高救治成功率。方法：对有机磷农药中毒并采用呼吸机治疗的5例患者的临床资料进行回顾性分析，总结预防对策及护理经验。结果：3例痊愈出院,1例放弃治疗自动出院,1例死亡。结论：积极的预防和有效的护理可以提高机磷中毒并发呼吸肌麻痹患者的救治率。
【关键词】呼吸机；有机磷农药；中毒；预防对策；护理体会
有机磷农药目前在我国仍为广泛应用的一类高效杀虫剂，而急性有机磷农药中毒是我国发生率最高的一种农药中毒,其毒性主要通过抑制胆碱酯酶引起乙酰胆碱蓄积,使胆碱能神经持续冲动,导致先兴奋而后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状,严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[1]。呼吸衰竭(包括周围性呼吸衰竭和中枢性呼吸衰竭)是有机磷中毒的主要死因，因此，加强此类病情的防治和护理干预，对挽救患者生命具有十分重要的意义，自2002年应用人工呼吸机共抢救有机磷中毒致呼吸衰竭患者5例，现结合有关文献及我院防治与护理体会，报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料收集并筛选自2002年8月至2008年8月收治的经临床确诊为有机磷农药中毒的患者5例；诊断标准 ①患者有接触或者服用过有机磷农药中毒史；②患者内容物、呼吸道分泌物、皮肤以及衣物存在蒜臭味；③存在有机磷农药中毒的典型症状（毒蕈碱以及烟碱样症状；④典型的中毒表现，如昏迷、脑水肿、肺水肿以及呼吸机麻痹等。患者均为经口中毒，伴有不同程度的呼吸困难、肺水肿及低血压表现[2]。从服毒到入院时间为0.5~24.0 h,其中气管插管4例,气管切开1例，机械通气时间为2~8 d。
1. 2 治疗方法 所有患者入院均立即给予彻底洗胃、导泻,迅速并维持阿托品化,应用复能剂,输入新鲜的血和血浆,防治各种并发症,应用有效抗生素,维持水、电解质及酸碱平衡,并行营养支持和血液灌流等,出现或怀疑有呼吸衰竭时及时机械通气。
1.3 结果3例痊愈出院,1例放弃治疗自动出院,1例死亡。
2护理体会
2.1心理护理神志清醒的患者一旦发生呼吸困难，往往有恐惧、紧张心理，护理人员一方面积极配合抢救、治疗；另一方面要安慰患者，并提供健康教育，向患者说明不良情绪对疾病的影响，稳定情绪，提高患者的合作能力；同时劝说家属勿在患者面前惊恐，及时清除呕吐物、排泄物，以减少环境因素对患者造成的不良刺激。
2.2密切观察病情,掌握上机时机 对机磷中毒患者应预先备好呼吸机和喉镜、肌松药物等急救物品,以免需要紧急气管插管时措手不及,影响抢救的效果和质量，警惕患者出现呼吸衰竭；有机磷中毒致呼吸衰竭的先兆症状一般表现为[1-2]:(1)意识的改变:意识可由清楚变不清,或原有的意识障碍加重;(2)面色、口唇、四肢末梢出现紫绀;(3)呼吸节律、频率和幅度的改变,可表现为呼吸费力、急促,而后逐渐转变为呼吸浅表、微弱,有时也出现憋气、双吸气等,甚至呼吸停止;(4)神志清的患者可出现烦躁、胸闷、喉头阻塞感等不适。当患者出现呼吸节律和频率的变化时,如呼吸频率50 mm Hg,应及时通通知有关人员行气管插管,并迅速作好术前准备,包括用物、患者体位等,同时神志清的患者应做好其思想工作。
2.3呼吸机治疗期间一般护理 行24 h连续动态监测血压、心电图、心率、血氧饱和度变化,测体温每日至少4次；记录24 h出入量,定时做动脉血气分析。对此类患者尤其要注意观察其呼吸频率,胸廓运动的幅度变化,监控人机协调情况。定时作肺部听诊,注意两侧呼吸音对称与否,高度警惕气压伤和气胸的出现。观察呼吸机的各种参数及机器运行情况。同时加强基础护理和生活护理,包括翻身拍背,按摩受压部位,口腔护理,保持个人卫生。需要注意的是因为灌肠、导泻等操作,要加强肛周的护理。
2.4气道管理护理 大多气管插管及气管切开患者呼吸道分泌物较多,及时清除口咽、气管分泌物是保持呼吸道通畅、防止肺部感染,保证抢救成功的重要环节；整个操作必须严格无菌,吸引管一般选用软质硅胶管,外径不超过气管套管内径的1/2,以免吸引负压过多发生肺不张,一次一管,先吸气管内分泌物,再吸口咽及鼻腔,动作轻柔快捷,吸痰管插入气管时,应暂时阻断负压,待管端送至气管深部,再开放负压吸引,边吸边左右捻转,慢慢向上提拉吸取痰液,一次气管内吸痰不宜超过15 s,吸完鼻咽分泌物后,吸痰管弃之或置于盘中,集中清洁消毒;气管插管的气囊应每隔4 h放气一次,放气前应先吸净气管、鼻咽分泌物,再换一吸痰管插至导管远端,气囊放气后立即吸出气囊上端流下的分泌物,以防流入下呼吸道引起肺部感染。气管切开应定时清洁内管,一般每4~6 h取出内管清洗煮沸后,再及时重新插入,以防分泌物堵塞外管。有机磷中毒患者,由于阿托品的作用再加上气管插管或切开,原有湿化功能丧失,加上机械呼吸增加通气量,呼吸道大量失水以致分泌物干结,纤毛活动减弱或消失,易产生气道阻塞,肺不张和继发感染,故合理的呼吸道湿化非常必要；目前常用生理盐水加抗生素和稀释分泌物的药物如а-糜蛋白酶,方法为气管内直接滴入,主张用间歇滴入法,每隔1~2 h滴1次,每次3~5,滴入湿化液后继续机械通气片刻,再用吸引管将分泌物吸净,如此重复2~3次,每日滴入为200~250 ml[2-3].
2.5 脱机前后的护理 当患者神志清楚,情绪、自主呼吸稳定,吸痰前后末梢血氧饱和度没有明显变化,血气分析没有低氧血症和二氧化碳潴留时可以考虑暂时脱机观察。帮助患者树立信心,消除恐惧心理。脱机最好在白天进行,有利于观察病情变化。脱机后要密切观察和监测生命体征及皮肤颜色变化,勤与患者交流,掌握其脱机后的感受。脱机后仍需保留人工气道以备急用,并继续气道湿化,吸氧等,指导患者有效咳嗽排痰。呼吸机仍保持工作状态,备于床旁。脱机24~48 h后生命体征稳定,患者无呼吸困难感,可自主咳嗽,血气分析各指标满意可考虑撤除人工气道。拔管前后要注意充分清理气道,预充纯氧等,并要在床旁备有重新插管的设备及药品,防止拔管出现意外时措手不及。拔管后观察患者的呼吸、咳嗽、吞咽、发音等有无异常,生命体征稳定与否。
4 讨论
有机磷农药中毒主要是乙酰胆碱酯酶被抑制引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱神经元持续冲动导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；可直接或间接抑制呼吸中枢,出现呼吸肌麻痹,是其死亡的主要原因；及时建立人工气道,机械通气可有效降低病死率,改善预后。临床工作中,密切观察病情,及时发现呼吸衰竭的先兆,应用人工呼吸机辅助通气,并且严格做好呼吸道的管理是抢救有机磷中毒致呼吸衰竭的关键[4]。 作为护理工作者只有对本病具有充分的认识，加强护理，严密观察病情变化,掌握上机时机,熟悉和掌握与机械通气有关的知识,并结合急性有机磷农药中毒的特殊性,减少并发症的发生，才能有效降低患者的死亡率。
参考文献：
[1].陈灏珠.内科学.第3版.北京:人民卫生出版社，1992：851~852
[2] 范恒梅,李铃.有机磷中毒病人呼吸机治疗时的气道管理.南方护理学报,2002,9(4):40-41.
[3] 毛丽英,蒋静涵.急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭病人机械通气的护理.临床护理杂志,2004,3(2):12-14.
[4] 刘喜梅,魏新.气管插管患者的需求调查及护理.中华护理杂志,1998,33(2):63-64.
