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【摘要】 目的 探讨Hangman骨折的临床、影像学特点，诊断以及治疗方案。方法 回顾性分析我院收治的17例Hangmans 骨折患者的临床资料。结果 4例Ⅰ型患者牵引后改用头颈胸支具固定。Ⅱ型根据复位情况考虑行手术或非手术治疗, 合并有颈髓损伤的Ⅱ型和ⅡA 型骨折以及Ⅲ型骨折则应手术治疗。随访时间为6～36 个月, 结果为骨折均愈合或植骨均融合。结论 X 线片、CT 扫描及MRI 检查是Hangman 骨折必要的诊断措施；Hangman 骨折的治疗方案的选择取决于颈椎稳定性, 应根据颈椎的稳定性合理选择治疗方案。
【关键词】 Hangman 骨折；诊断治疗；内固定
Hangman�s fracture in clinical diagnosis and treatment BIAN Jian.Department of orthopaedics,Taizhou City, Jiangsu Province People�s Hospital,Taizhou225300,China
【Abstract】 ObjectiveTo investigate the clinical and radiographic character, the diagnosis and treatment of Hangmans fractures. Methods Retrospective analysis of 17 cases admitted to hospital clinical data Hangmans fracture.Results Type I (4 cases) were managed with traction followed by bracement, Conservative treatment may be applicable for the fractures of type Ⅰand type Ⅱ, but those of type Ⅱor type ⅡA accompanied with acute injuring spinal cord or type Ⅲrequire surgical intervention.Conclusion X-ray、CT and MRI are required in the course of diagnosis for Hangmans fracture. The treatment methods for Hangmans fractures should be selected properly according to the stability of cervical spine.
【Key words】 Hangmans fracture; Diagnosis；Internal Fixation
Hangmans骨折,又称绞刑骨折,指在暴力作用于枢椎上、下关节突之间的骨质连接部发生的骨折,伴或不伴枢椎前脱位。由于致伤外力的持续作用,骨折部位及其周围组织(如颈2～3椎间盘、韧带、脊髓及相邻骨结构等) 极可能呈现不同的损伤特点,进一步影响颈2～3的稳定性［1~3］。正确判断其伤情,无疑将有助于Hangmans 骨折的救治。我院自2007年以来笔者收治Hangmans 骨折患者17例, 现就其诊断和治疗进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例, 男11例, 女6例；年龄36～68岁，平均42岁，发病到入院时间1～7 d。车祸伤9例, 坠落伤5例, 重物直接砸伤3例。全部患者C2棘突压痛,出现颈部活动受限, 4例出现四肢麻木, 肢体无力。双侧肢体感觉、运动不对称者2例,诊断上除颈部疼痛外, 还包括颈椎正侧位X线片, CT及MRI。按照Levine-Edwards 的分型［1］, 其中Ⅰ型4例, Ⅱ型3例, Ⅱa型6例, Ⅲ型4例。合并Jefferson 骨折1例。
1.2 骨折分型 17例Hangmans 骨折患者入院后均常规给予颈椎正侧位X线平片检查, 上颈椎CT平扫加二维重建, 以及MRI颈脊椎脊髓成像检查。按照Levine-Edwards关于Hangmans骨折X线分型标准［2］, 观测C2椎体相对于C3椎体的位置,Ⅰ型骨折无移位或移位小于3 mm且无成角畸形,本组4例, CT及MRI检查未见C2～3椎间盘突出和颈髓受损征象；Ⅱ型骨折有超过3 mm的移位和不明显的成角,本组3例, CT及MRI检查显示C2～3椎间盘突出2例, 颈髓损伤1例；ⅡA型骨折有轻度前移和明显的成角,本组6例, CT及MRI检查显示C2～3椎间盘突出2例, 同时合并颈髓损伤2例；Ⅲ型骨折有严重的前移和成角且合并一侧或双侧C2～3小关节突交锁和脱位,本组4例, CT及MRI检查均显示C2～3椎间盘突出，3颈髓损伤。
1.3 治疗方法 入院后均常规给予颅弓骨牵引弓牵引, 牵引重量2～3kg, 时间7~42 d, 平均12 d。牵引期间注意观察患者的生命体征及神经反射。根据骨折复位情况, 行外固定6例,包括4例Ⅰ型骨折及2例Ⅱ型骨折,给予头颈胸支具固定, 时间12～16 周,平均14周。手术治疗11例, 包括Ⅱ型骨折1例、ⅡA 型6例和Ⅲ型4例, 其中2例ⅡA 型骨折行前路手术摘除C2～3椎间盘、取自体髂骨植骨并钢板螺钉内固定, 1例ⅡA型和1例Ⅲ型骨折分别行后路Cervifix枕颈融合术, 1例Ⅱ型行后路C2～3椎弓根螺钉固定术, 3例ⅡA 型和3例Ⅲ型骨折行前后路联合手术固定融合C1～3节段, 所有手术治疗后均给予颈围外固定保护治疗12～14 周,平均13周, 待骨折愈合或植骨融合。
2 结果
1例(Ⅰ型骨折) 患者失访,16例获得随访,其中1例合并Jefferson骨折术中发现硬脊膜破裂，术后3个月因中枢性感染死亡。随访时间6～36个月, 平均18个月, 随访病例未发现脊髓神经损伤加重征象, 无明显颈椎畸形遗留,均获得骨折愈合或植骨融合。按照ASIA分级, 合并脊髓损伤的Hangman骨折有2例由C级恢复到D级。
3 讨论
Hangman骨折的分类方面，Levine和Edwards将Effendi等的三型分类改良为三型四分法［1］,迄今得到大多数学者的采用。Ⅰ型:骨折线通过上下关节突之间, 脱位3 mm，侧位X线片上有成角畸形,可伴有C3椎体前上缘或C2椎体后下缘的撕脱骨折；Ⅱa 型:骨折移位轻或无移位, 成角畸形严重,可能导致C2、3后纵韧带断裂；Ⅲ型:单侧或双侧C2、3关节突关节骨折或骨折脱位,或伴后柱骨折。
现代Hangman骨折的原因,其一是由于在上颈椎节段相应的椎孔较大从而提供了较多的颈髓缓冲空间, 其二是受伤时枢椎的骨折块向前后分离, 起到了一定的椎管减压作用［1,3,4］。通常认为由于上颈椎的过度后伸和轴向暴力引起枢椎椎弓的折断和椎体的前滑脱；而随后的屈曲力量又导致C2～3椎间盘的损伤和突出［4］。
Hangman骨折的诊断要点包括:①明确的外伤史。②临床表现有枕颈部的疼痛、压痛或活动受限,伴或不伴四肢的感觉、运动障碍。③常规进行颈椎的影像学检查。
对于Ⅰ型和Ⅲ型骨折的治疗原则多无明显的争议, 对Ⅰ型骨折应用头颈胸石膏、Halo支架或硬质颈围外固定非手术治疗12～16周, 骨折可以获得愈合；对Ⅲ型骨折则应积极进行手术干预治［2,5,6］。对Ⅱ型、ⅡA 型骨折的治疗意见并不统一, 传统的包括Levine和Edwards等学者认为多数的Ⅱ型和ⅡA型骨折可行Halo支架外固定治疗获得愈合, 并认为颅骨牵引可增加ⅡA 型骨折的脱位程度［2］。
Verheggen 等［7］ 认为手术适应证包括:①在Halo支架等非手术治疗期间, 枢椎滑脱程度仍有增加者。②有滑脱的ⅡA 型骨折(成角> 8°, 前移> 3 mm)。③特殊的Ⅱ型骨折(前移> 3 mm)。④Ⅲ型骨折。⑤合并有C2～3椎间盘突出的损伤。⑥有骨不连发生者。
有关手术方式的选择,主张前路手术者认为,Hangman 骨折引起的上颈椎不稳主要是由于C2～3椎体间结构的损伤和紊乱［8］；前路C2～3椎间盘摘除、植骨, 以及钢板螺钉内固定不仅有利于解除不稳定因素, 即刻获得稳定性的效果, 而且能够去除和神经功能障碍相关的因素。主张后路手术者认为, 应用椎弓根螺钉固定技术,不仅可以使骨折达到解剖复位, 不损伤前纵韧带,而且可以最大限度地保持寰枢关节的运动功能, 达到“生理学固定”的目的［7］。治疗方法的选择要综合考虑骨折的类型、韧带和C2～3椎间盘的损伤程度以及颈髓神经的损伤因素。由于Hangman Ⅰ型骨折为稳定性损伤, 给予头颈胸石膏、支具或硬质颈围外固定制动12～16周即可使骨折愈合。而Hangman Ⅱ型、ⅡA 型及Ⅲ型为不稳定性或潜在不稳定性骨折, 治疗的目的首先是保证骨折的稳定, 解除颈髓神经的压迫因素, 避免可能迟发损伤颈髓神经的因素，在稳定的基础上, 尽可能兼顾上颈椎的运动功能。
参 考 文 献
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