【www.zhangdahai.com--教师述职报告】
病例报道 患者,男性,72岁,因“反复咳嗽,咯痰4+年,加重4d”入我院,患者4+年前因无明显诱因出现咳嗽、气紧于华西医院求治。查颈部血管彩超提示双颈部大血管旁实性占位,纤支镜提示右下叶气管黏膜肿胀,增厚;病检提示右下肺基底段慢性炎症,刷片检查未见肿瘤细胞。胸部CT提示左锁骨下窝、纵隔基双肺门淋巴结增多、增大,以肺门明显,考虑:结节病?淋巴瘤?建议患者行纵隔镜检查,患者拒绝,之后未随访。2年前患者于成都市第一人民医院就诊行淋巴结活检提示霍奇金淋巴瘤(混合细胞型),先后予以7个疗程ABVD方案化疗。半年前患者因出现咳嗽、气紧于成都市第四人民医院住院治疗,行胸部CT发现双侧胸腔积液,左侧为主,考虑为霍奇金淋巴瘤复发,予以胸腔抽液及抗感染等治疗好转。半月前患者上述症状再发于第四人民医院求治,予以胸腔抽液、抗感染等治疗好转。4d前症状复发伴夜间阵发性呼吸困难,于四院行胸部CT提示纵隔内可见多个淋巴结显示,双肺弥漫小结节影,双侧胸腔积液,双肺下叶及左肺舌叶不张,为进一步治疗入我院。查体:体温37.7℃,呼吸22次/min,全身浅表淋巴结未扪及肿大,口唇发绀,颈静脉充盈,肝颈征(+),双肺叩浊,双肺呼吸音低,双肺可闻及湿性�音,散在干鸣。辅查:PPD皮试+++;血常规:白细胞5.81×109/L,中性粒细胞率74.6%;血清肿瘤标志物:CA125 391.1U/mL,FER 688.9ng/mL,NSE 62.4ng/mL;血沉32mm/h;超敏C反应蛋白35.3mg/L;骨髓活检提示骨髓增生极度低下;胸片提示双侧胸腔积液,左侧为甚,左肺中下部被遮掩;于3月25日行胸腔穿刺抽出棕黄色胸水1080mL,胸水常规提示黄色,微浑浊,有凝块,浆膜粘蛋白定性试验阳性,PH 7.5,有核细胞数320×106/L,中性粒细胞1%,淋巴细胞99%。胸水生化提示总蛋白37.4g/L,LDH 363U/L,葡萄糖3.5mmol/L,Cl 99.8mmol/L,胸水白蛋白15g/L;当日行腹部CT发现双下肺可见粟状结节影;住院期间患者气紧加重,于3月31日复查彩多提示左侧胸腔大量积液,右侧胸腔少量-中量积液,故予以患者胸膜活检,抽水后复查胸部增强CT提示:1.双侧胸腔积液,右侧为主;2.双肺弥漫分布粟粒样点影及小斑片影,不规则结节状影,双肺尖区稍明显,考虑感染可能性大,不除外结核,结合病史淋巴瘤肺内浸润不能完全除外;3.纵隔内淋巴结显示。治疗上先后予以患者特治星、新郎欧、百定、左克等抗感染治疗。4月7日胸膜活检提示肉芽肿性炎症伴局灶性坏死,形态符合结核,抗酸染色找到可以抗酸杆菌。于4月8日予以抗结核治疗异烟肼0.3g Qd,利福喷丁0.6g biw,吡嗪酰胺1.0g Qd,乙胺丁醇0.75g Qd,强的松20mg Qd治疗,经抗结核治疗1周后患者咳嗽、气紧症状明显缓解,病情好转。最终诊断:1.结核性胸膜炎双肺粟粒性肺结核;2.霍奇金淋巴瘤(混合细胞型,4期B组)。
