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【摘 要】目的：探讨肺炎球菌肺炎临床治疗方法及效果。方法：回顾性分析我院确诊的38例肺炎球菌肺炎患者临床资料。结果：38例中治愈21例，好转15例，2例因呼吸衰竭转上级医院治疗。结论：肺炎球菌肺炎迅速确诊病因，采用合理药物进行有效治疗，效果显著。
【关键词】肺炎率茵肺炎；临床诊断；合理的药物
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0748—01
肺炎球菌肺炎是肺炎球菌在肺部引起的化脓性炎症，在机体全身或呼吸道免疫功能减低的情况下，吸入肺炎球菌的分泌物，继而进入肺泡，引起感染[1]。由于健康成人对该菌的反应性较强，严重迅速向整个大叶扩展；儿童及老年体弱者因机体反应性较差，往往通过支气管蔓延[2]。我院自2012年1月～2012年12月收治肺炎球菌肺炎患者38例，经过治疗效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院自2012年1月～2012年12月收治肺炎球菌肺炎患者38例，男 26 例，女 12 例。 年龄：3岁～67 岁 ，平均年龄41.5岁；抵抗力下降或上呼吸道感染等诱因发病者 24 例，合并患 2 种以上肺部疾病者 14 例，见于慢性支气管炎、继发性肺结核、慢性肺原性心脏病等。
1.2症状
1.2.1全身症状 起病急骤，寒战、高热，体温可在数小时上升至39～40℃，多呈稽留热，伴有全身酸痛、疲乏无力。部分患者有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。严重者可出现神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等。
1.2.2呼吸系统症状 主要为咳嗽、咳痰和胸痛。初起为干咳或伴有少量黏液痰，2～3天后常有铁锈色痰，在第4～5天转为黏液脓性痰，至消散期有较多量的稀薄淡黄色痰。胸膜受累时可有胸痛，常为刺痛，咳嗽、深呼吸时加重。当炎症发生在下叶波及膈胸膜时，可有上腹痛，少数患者腹痛剧烈，有时误诊为急腹症。
1.3 临床诊断
肺炎球菌性肺炎的临床特点包括：上感诱因；继以突发短期寒战开始；紧接着，一般出现发热，呼吸时患侧疼痛，胸膜炎，咳嗽.呼吸困难及咳痰（疼痛可为放射性，当病变在下叶时，表现为上腹部疼痛，可误诊为急腹症。体温迅速上升至38一39.5℃；脉搏通常达100-140/min；其他常见症状为恶心、呕吐、周身不适和肌肉疼痛。开始咳嗽可能无痰，但一般逐渐变成带脓性、血丝或“铁锈”痰液。这些特点是多为健康人发生肺炎球菌性肺炎的典型表现。在很多情况下，特别是老年患者，本病较为隐袭。体检无固定阳性体征，视病变特征及检查时患者所处的阶段而定。可有肺叶实变或胸膜渗出的典型肺部体征。支气管肺炎常见的表现是湿性哆音；严重且可能导致死亡的并发症为进展性肺炎，有时伴有成人呼吸窘迫综合征和脓毒性休克。胸部x线检查可发现约25%的患者有胸膜渗出，且仅l%左右的患者有脓胸。有些患者产生病变邻近部位的感染（如脓胸或化脓性心包炎）。菌血症可造成肺以外的感染病灶，包括脓毒性关节炎、心内膜炎、脑膜炎及腹膜炎（腹水患者）。有些患者出现肺部重复感染，表现为在治疗过程中，暂时改善之后又出现发热和新的肺浸润而致病情恶化。
1.4 治疗方法
1.4.1抗菌药治疗 一经诊断应给抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。肺炎球菌首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定：对于成年轻症患者，可用240万U/d，分3次肌肉注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌肉注射60万U。病情稍重者，宜用青霉素G240万～480万U/d，静脉滴注，每6～8小时1次；重症者及并发脑膜炎者，每日剂量可增至1000万～3000万U/d，分4次静脉滴注。滴注时每次量尽可能在1小时内滴完，以维持有效血浓度。对青霉素过敏者，轻者可用红霉素，每日2g，分4次口服，或每日1.5 g静脉滴注；亦可用林可霉素每日2g口服、肌注或静脉滴注。重症患者亦可改用其他第一代或第二代头孢菌素，如头孢噻吩钠（先锋1），每日2～4g，分3次静脉滴注，头孢唑啉钠（先锋霉素V）每日2～4g，分2次静脉滴注。氟喹诺酮类药物口服或静脉滴注，亦可用于对青霉素过敏者或耐青霉素菌株感染者。抗菌药物疗程通常为5～7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。
1.4.2支持疗法 患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。监测病情包括神志、呼吸、脉搏、血压、尿量等，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。慎用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水、干扰真实的热型，引起临床判断错误。鼓励饮水每日1～2L，轻症患者不需要常规静脉输液，确有失水应输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。因发热使水分及盐类缺失较多，故常用不着1/4～1/2生理盐水加入5%葡萄糖水。中等或重症患者（PaO2<60mgHg或有发绀）应给氧。腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。烦躁不安、失眠者酌用地西泮（安定）5mg或水合氯醛1～1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药。
1.4.3并发症的处理 经抗菌药治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等[3]。持续发热的其他原因尚有混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。约 10%～20%肺炎链球菌伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。肺炎治疗不当，约5%并发脓胸，应积极排脓引流并局部加用青霉素。慢性包裹性脓胸可考虑肋间切开水封瓶闭式引流。
1.4.4感染性休克的治疗
1.4.4.1补充血容量 一般先给右旋糖酐 （低分子右旋糖酐）或平衡盐液，以维持有效血容量，减低血液粘滞度，防止弥漫血管内凝血；有明显酸中毒者，应予以5%碳酸氢钠20ml静脉滴注。血压、尿量、尿比量、血细胞比容及患者的全身情况，可作为调整输液量指标，并监测中心静脉压。
1.4.4.2血管活性药物的应用 在输液同时，可加用诸如多巴胺、异丙肾上腺素、阿拉明等血管活性药物以帮助恢复血压，保证重要器官的血液供应，使收缩压维持在90～100mmHg。在补充血容量的情况下，亦可应用血管扩张药，以改善微循环[4]。若合并心、肾衰竭，酌给正性肌力药或利尿药。
1.4.4.3控制感染 诊断明确者，可加大青霉素剂量，每日400万～1000万U静脉滴注；或用第二、三代头孢菌素。对病因不明的严重感染，可合并头孢他啶或头孢哌酮 （先锋必）及氨基糖苷类抗生素兼顾革兰阳性及阴性细菌，待病原菌明确以后再适当调整。
1.4.4.4糖皮质激素的应用 对病情危重、全身毒血症严重的患者，可短期（3～5天）静脉滴注氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg。
1.4.4.5纠正水、电解质和酸碱紊乱 输液不宜过快，以免发生心力衰竭与肺水肿。监测和纠正钾、钠及氯紊乱及酸、碱中毒。若血容量已补足而24小时尿量仍<400ml、比重<1.018时，应考虑合并急性肾衰竭。
1.4.4.6补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应及时减慢输液，酌用毒毛花甙K静脉注射。
2 结果
38例中治愈21例，好转15例，2例因呼吸衰竭转上级医院治疗。治疗时间7～30天，平均14天。
3讨论
本病通常预后好，但存在下列因素则预后较差，如年老体弱，原有心、肺、肝、肾及代谢疾病者，体温、血白细胞计数不高者及免疫缺陷者，病变广泛、多叶受累者，严重并发症如伴感染性休克者。
参考文献：
[1] 王璇荨，主编.临床疾病诊断治疗学[M].天津：天津科学技术出版社.2010.6.
[2] 李瑞华.肺炎球菌肺炎的临床诊断及合理用药[J].中国保健营养（下旬刊），2012，（3）
[3] 程兴梅.肺炎球菌肺炎患者的内科治疗[J].中外健康文摘，2012，（3）
[4] 马生龙.肺炎球菌肺炎临床观察（附40例报告）[J].医学信息，2012，（3）
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