【www.zhangdahai.com--读后感】
中图分类号：R735.1文献标识码： A文章编号： 1672-3783(2008)-1-0024-01� 【摘 要】目的 总结带膜食管支架在姑息治疗恶性肿瘤食管狭窄中的疗效观察。方法 88例患者术前均行X线检查，确定病变部位及狭窄程度，范围及与周围组织的关系。结果 支架置放成功率达100％，平均生存期为9个月。结论 带膜支架在治疗恶性肿瘤所致食管狭窄方面疗效可靠，并发症少。�
【关键词】食管狭窄 支架 介入治疗��
由食管癌及其手术后复发引起的食管恶性狭窄较为常见。患者主要表现恶心，呕吐，无法进食是临床上常见的并发症，尤其是肿瘤复发所引起的狭窄导致吞咽困难，在临床治疗上较为棘手。置入支架已成为姑息治疗食管恶性狭窄的重要手段。我们总结88例食管恶性狭窄
患者并进行观察随访，报告如下：�
1 资料与方法�
1.1 临床资料 本组88例共放置支架91枚(其中有3例每例放置2枚)。男50例，女38例，年龄32~86岁。患者均经食管镜或手术病理诊断证实。病变长3~13cm，其中上段狭窄12例，占13.6％，中段狭窄45例，占51.2％，下段或下段为主31例，占35.2％；合并食管一支气管瘘9例，均有呛咳及肺部感染，行食管x线检查有部分造影剂进入气管。�
1.2 术前检查 常规检查心肺功能及一般情况，估计患者能否承受手术。术前让患者口服造影剂观察病变部位，长度及狭窄程度。了解与周围组织的关系，并放置体外标记。术前禁食4h，利多卡因胶浆20ml术前5分钟含服。�
1.3 方法 患者右侧卧位，在透视下经口腔置入导管导丝并继续向食管内前行，导丝越过狭窄段后，退出导管，跟扩张器局部扩张退出，用球囊在狭窄处适度扩张，用推动器放入支架。支架释放后约10min再次口服造影剂观察，了解食道通畅情况，摄片并留资料。�
1.4 术后处理 术后2~3h进牛奶或流质，温度勿太高，术后给予庆大霉素8万单位，利多卡因10ml加生理盐水500ml每日3次，每次20ml，以防感染及术后疼痛。�
2 结果�
本组88例，共放置支架91枚，手术过程顺利。术后100％吞咽困难缓解，术后3―5天31例能进普食，42例能进半流质，15例只能进流质。并发食管一支气管瘘的9例置放支架后食管造影示造影剂通过顺利，支气管不显影，吞咽困难，进食呛咳等症状消失，肺部感染经抗生素治疗后得到控制。置入支架后尽管吞咽困难得到缓解，但仍有大部分患者出现并发症：①胸骨后不适感，所有置入支架的患者均有胸骨后不适感，持续时间1~7天，一般不需处理；②4例因饮食不注意，食用粘稠食物或过硬，过大食物，如大块牛肉，桂圆等引起梗阻，使用探条或胃镜予以疏通；③术后胃部剧痛1例，肌注杜冷丁50mg，27例术后胸骨后剧痛，给予止痛药止痛，多数缓解；④支架移位5例，吻合口狭窄患者置入支架1―30天，分别在透视下见支架向胃腔内滑移，支架下口部分抵住胃壁，食管受阻，患者出现恶心，呕吐，疼痛等症状，分别用回收器或食管镜取出，这些均为胃大部切除术后的患者；⑤3例放支架时，食管少量出血，术后用止血药即止；⑥1例食管一支气管瘘患者强烈要求取出支架，取出后见肉芽组织向腔内生长，以后死于肺部感染；⑦1例支架断裂，至今未取出。本组观察时间持续7天一15个月，33例因肿瘤进展，出现全身衰竭，恶病质死亡，3例死于肺部感染，2例术后7~10天均死于出血，1例术后一周死于心梗，余尚存活。�
3 讨论�
食管恶性梗阻患者置入支架，对失去手术机会，术后狭窄，进行性吞咽困难导致营养不良，甚至恶病质的患者是有效的治疗方法。置入支架后能迅速缓解吞咽困难，改善生活质量，延长生存期。为保证手术成功，提高临床疗效，减少并发症，需注意以下几点：①术前向家属及患者说明放置支架的意义，目的及术后注意事项，如进食的原则是“稀，烂，碎”，术后2―3h进流质，此后进半流质，普食等；②术前认真分析造影结果，以选择口径，长度适宜的支架；③术前了解肿瘤组织和与周围重要脏器的毗邻关系十分重要。如肿瘤侵犯主动脉弓，放置时有引起大出血的危险。颈段食管癌放置支架后可导致肿瘤压迫气管，出现呼吸困难；④对食管下段肿瘤，支架下端尽量置于贲门以上，保留贲门功能，避免返流性食管炎。支架必须跨越贲门时最好选用防返流支架；⑤避免病变上端支架留置过短，以免肿瘤组织过早蔓延支架上口，造成食管嵌顿，肿瘤或肉芽组织生长引起再狭窄。文献报道，再狭窄率为36％~37%。因此，对恶性食管狭窄选用带膜支架时，支架两端应超过病变范围2cm，这是能较长时间保持病变部位管腔通畅的关键；⑥置入支架时迷走神经受到刺激，可引起心率失常。因此，在操作过程中，尤其是对患有心脏病者，应备妥心电监护，急救药品。�
食管内放置支架只能解决患者进食问题，并不能代替放、化疗，肿瘤本身的治疗才是根本，本组多数患者术后结合放、化疗，获得了良好疗效。�
因此，在X线电视监视下置入食管支架操作易行，能直接观察导丝的走向，球囊扩张狭窄部位大小，范围，在胃镜引导下置入支架是所不及的。总之，上消化道梗阻支架置入对失去手术机会，术后再狭窄的患者能有效地改善生活质量，增强体质，改善营养状况，延长生存期，这是唯一有效的姑息治疗方法。
