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【摘要】目的 ：探讨肝脏损伤的治疗方式。方法： 回顾性分析28例肝脏损伤患者的临床资料。结果：28例中手术治疗23例，非手术治疗5例。其中治愈25例，死亡3例。结论：部分轻度肝脏损伤非手术治疗是有效可行的；采用熟练、干扰小的手术方式可提高抢救成功率；重度肝脏损伤大出血是死亡的主要原因。
【关键词】肝损伤； 治疗方法
1临床资料
1.1一般资料：1997～2009年我院共收治肝脏损伤患者28例，其中男26例，女2例，年龄10～64岁，平均37.8岁。入院时生命体征平稳者9例，有腹膜炎22例，休克19例。经腹穿、B超、CT等检查诊断为肝脏损伤，部分患者经手术探查证实。
1.2肝脏损伤的临床病理类型肝脏损伤程度分型采用按创伤轻重的五级法标准［1］，28例中Ⅰ级6例，Ⅱ级8例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例，Ⅴ级4例。非手术治疗者以B超、CT检查明确肝脏损伤程度分级。
1.3治疗方法①非手术治疗：共5例(17.8%)，嘱患者绝对卧床休息1～2周，禁食，胃肠减压，补液及营养支持，使用抗生素、止血药物，尽量避免不必要的检查，严密监测生命体征和腹部体征，如发现进行性血压及血红蛋白下降等，做好手术的准备。②手术治疗：共23例(82.2%)，从受伤到手术的时间为1～12 h。其中单纯缝合术12例，清创加带蒂大网膜或明胶海绵填塞及缝合术5例，清创性肝切除术5例，肝周纱布填塞止血法1例。
2结果
全组治愈25例(89.28%)，非手术治疗组无死亡病例。手术治疗组死亡3例(10.72%)，2例死于术中失血性休克，1例死于术后多器官功能衰竭，3例均与失血直接相关。
3讨论
3.1关于肝脏损伤的非手术治疗传统的治疗原则是一旦诊断明确最好早期手术［2］，但近年来主张对循环稳定的肝脏损伤采用非手术治疗，以避免不必要或不适当的手术干预所致的并发症。本组非手术治疗5例均治愈。笔者认为肝脏损伤在掌握适应证、严密监测生命体征和积极治疗的前提下采用非手术治疗安全、有效、可行，其中严密监测血流动力学指标是极为重要的。但非手术治疗必须满足以下条件：①一般情况好，生命体征平稳，或虽有轻度休克但经过快速输平衡液1 000～2 000 ml或输血800 ml后能恢复并能维持者；②血红蛋白、红细胞压积正常或经输血后可回升；③无其他腹内脏器损伤，尤其是无空腔脏器损伤；④影像学检查肝脏损伤程度分级在Ⅲ级以下，尤其是损伤位于肝Ⅵ、Ⅶ段者。至于血性腹膜炎范围多少、腹穿是否抽到血性腹水等，只能作为选择治疗方案的参考。非手术治疗一定要严密监护，特别是对血红蛋白、红细胞压积及血压、脉搏以及腹部体征的监测，必要时应及时中转手术［3］。
3.2手术治疗肝脏损伤一经确诊，除适合上述非手术治疗适应证者外均应手术治疗。对入院时已经处于休克状态者，应迅速在上肢或颈部建立通畅输液通道，短时间内快速输入平衡液和全血，使血压回升，为手术赢得时间。在进行交叉配血以及其他术前准备等处理后，应边抢救边进手术室。手术处理原则是：止血、清创，正确处理肝脏损伤及腹内其他脏器损伤，充分有效地腹腔引流。肝脏损伤因损伤的程度、范围和部位等不同，没有任何一种手术方式能适用于每一伤员，应根据伤情恰当地选用一种或数种术式联合使用。另外，只要能达到有效的治疗目的，方法越简单、时间越快捷、干扰越小越好。手术方式选择：①单纯缝合是处理肝损伤最常用方法，适应于Ⅰ、Ⅱ级肝脏损伤。②清创及带蒂大网膜填塞和明胶海绵填塞缝合近年运用较多，一般应用于Ⅲ级及以上的肝损伤，其优点是能够消灭死腔、控制止血、促进肝组织修复等。③创口敞开做交锁褥式缝合，如肝中央型破裂伴出血需探索出血来源，应敞开创口止血，处理胆管损伤，然后交锁褥式缝合带蒂网膜填塞。④肝切除术，急诊行规则肝切除术病死率高达50%以上，故多数学者不主张施行，如需行肝切除亦应行不规则肝切除术，现一般倾向于尽可能行清创性肝切除术，彻底清除失去血供、无法修复的肝组织，并直接于创面止血，适用于多数肝破裂和复杂严重的肝损伤。⑤肝周填塞，主要用于伤后难以控制的大出血，此术式易引起压迫性组织坏死、感染、胆瘘，妨碍创面引流，取出填塞物时容易继发性出血等，被认为是一种不安全的处理方式［4］。近年来该术式应用于严重的肝外伤及分期手术处理又重新得到重视。
3.3术后处理肝脏外伤特别是严重肝脏外伤，其肝细胞功能急骤减退，术后常出现凝血障碍及应激性溃疡。故应加强护肝治疗及常规应用H2受体阻滞剂。术后常规使用广谱抗生素以防止全身感染及腹腔脓肿形成。术后的营养支持是必不可少的重要环节，良好的支持治疗能够使患者平稳度过急性期，笔者体会到术后除补足葡萄糖外还应补充足量蛋白质、脂肪乳、多种微量元素。严密观察术后引流情况及腹部体征是发现早期并发症的关键，如少量胆汁漏多能自愈，只有早期正确的术后处理才能够防止后期感染及多器官功能衰竭的发生。
参考文献
[1] 张晓华，吕新生，主编．肝脏・门静脉高压症外科.长沙：湖南科学技术出版社，1995.12.
[2] 黎介寿等主编。手术学全集：普通外科卷。北京：人民军医出版社，2001.8
[3] 杨靖.52例外伤性肝破裂诊治体会.中外医疗，2007，(20)：49-50.
[4] 黄志强.肝脏外科手术学.北京：人民军医出版社，1996，82-102
