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关键词：Rh抗体；输血反应；溶血 中图分类号：R457.13 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2007)03-0534-02
最常见的溶血性输血反应是由ABO血型不合引起，其次是Rh血型不合所致。后者多表现为迟发性溶血性输血反应，但也可发生急性血管内溶血，与ABO血型不合者相比，其临床表现缺乏特异性，容易漏诊或误诊。现将Rh血型系统抗体引起的溶血性输血反应7例告如下。
1 资料与方法
1．1病例标本
7例均为2000～2006年间在我院接受输血治疗的患者，男4例，女3例。均有反复接受Rh不相容输血史，3例女性患者均有妊娠史。
1．2试剂来源
抗球蛋白血清、抗一D、E、c、c、e血清、谱细胞由上海市血液中心提供，抗．A、抗．B标准血清由长春博德生物工程公司提供，木瓜蛋白酶一抗痛素(P―A)试剂盒由广西华南生物制品有限公司提供，凝聚胺(Polybrene)由台湾BaSO公司提供。
1．3免疫血液学检查
用2-巯基乙醇处理血清以区分IgM和IgG抗体，抗体效价测定按二倍法进行。ABO、Rh、MN等血型鉴定参照文献，吸收放散、直接coomb"s试验按文献方法操作；抗体鉴定、交叉配血采用盐水法、抗人球蛋白(AHG)法、Polybrene法及P-A法。
1．4临床表现及救治
主要为发热、寒战、气急、胸闷，Hb及血压下降、手术区渗血、尿液呈茶色或酱油色、尿潜血阳性、血清游离血红蛋白阳性，黄疸等。输血后7例患者均出现Hb下降，5例患者出现血红蛋白尿(3例发生在24h内，2例发生于7d后)，并伴发热、黄疸。确诊为溶血性输血反应后，经碱化尿液、扩容、利尿、保肾、抗过敏等处理，及时输注经在盐水、AHG、Polybrene法及酶介质中配合的Rh同型血液，患者逐渐恢复，全部痊愈／好转后出院。
2 结 果
将原标本分别用盐水法、AHG法、P-A法、Polybrene法重新进行交叉配血，发现在盐水介质中均无凝集；2例Poly-brene法中表现为弱阳性，但被漏检；在P-A法中2例不配合，但被认为“与自身对照相当”而被忽略；AHG法只有2例不配合。用输血反应后抽取的标本重新进行抗体筛选和交叉配血试验，AHG法、P-A法、Polybrene法均为阳性，3例在盐水介质中出现阳性。血液免疫学检查发现，本组发生溶血性输血反应的7例患者血清中，4例含有抗-E，2例为抗-ce，1例为抗-C，见表1。 br>
3 讨 论
3．1上海刘达庄等报道输血反应的发生率为1.65％。其中由血型抗原抗体免疫因素引起的占12.6％，溶血性输血反应为2.56％，高于西方发达国家的发生率，相当于美国20世纪80年代水平。由输血产生的免疫性抗体，以Rh抗体为最多，各抗体频率多少主要取决于抗原的免疫性及其在人群的分布频率。Rh系统的抗原性仅次于ABO系统，其强弱顺序为D>E>C>c>e。由于Rh不相容输血或妊娠等原因，导致体内产生上述抗原的抗体，再次进行Rh不相容输血，抗原抗体结合，致敏红细胞并激活、固定补体，从而诱发溶血反应。根据我国汉族人的Rh抗原分布特点，E抗原阳性(47.88％)比D抗原阳性(99.66％)低，因此相对E抗原不合的免疫机率比D抗原高，表明产生抗-E比抗-D的机会较大。近10年来，由于Rho(D)血型的配合性输血，抗-E与抗-E相关抗体成为现今最常见的同种免疫抗体。本组4例为抗-E，2例为抗-Ce，1例为抗-C。提示不能忽视Rh血型D抗原阳性而E抗原阴性患者的输血。
3．2在我国输血科(血库)建设中，特别是输血前免疫血液学检查技术的全面开展等方面，与国外相比存在较大差距。不能达到血型完全配合性的输血是导致临床免疫性输血反应严重的主要原因。Rh血型系统的抗体是最常见的人类不规则抗体，在Rh血型抗体中，弱抗体占相当大的比例，而且无论Rh血型抗体怎样弱，通常都证明了该患者已经被免疫，会因输注Rh血型不合的血液引起迟发性溶血性输血反应，因此有必要对弱抗体的检测予以足够的重视。本组7例原来采用盐水与Polybrene法进行抗体筛选、交叉配血，l例为紧急用血。在出现输血反应后调查发现，2例在Polybrene法中表现为弱阳性，在P-A法中2例为不配合．但被漏检。随后输注经在盐水、AHG、Polybrene及酶介质中配合的Rh同型血液，均无不良反应发生。究其原因有：方法学上的错误，操作上的错误，非技术上的错误。临床上报道的大部分溶血性输血反应与IgG型抗体有关，盐水交叉配血不能反映这种抗体，故对于有多次输血史、多次妊娠史、胎儿有新生儿溶血病史者，除做盐水交叉配血外，还应加做蛋白酶法、抗人球蛋白法或凝聚胺法交叉配血以发现IgG型不完全抗体。
3．3免疫介导的急性溶血性输血反应(AHTR)发生率1／25000(人／U血)，致死性的AHTR发生率为0.5～1／10000(人／U血)。AHTR是发生输血反应死亡的重要原因之一。75％在24h内死亡。抓住尽早发现、尽早抢救、措施得当的三个机会是AHTR抢救的重中之重。Rh不相容输血大多数引起迟发性溶血反应，但在少数情况下，例如未按常规进行Rh定型和抗体检测而只进行盐水交叉配血试验，受血者近期曾接受Rh不相容输血，血浆中免疫抗体水平较高时，再次输入Rh不相容血液，也会发生急性溶血反应。本组中4例表现为迟发性溶血反应，3例表现为AHTR，经临床各科、输血科通力合作，均被抢救成功。
综上所述，要减少或杜绝溶血性输血反应的发生，需从几方面入手：必须强调预防的重要性，在加强医务人员的责任心的同时应提高对溶血性输血反应的重视、认识和诊断水平；输血前血型血清学检查技术的完善是避免发生溶血性输血反应的重要因素，目前尚没有能够检测所有的红细胞抗体的方法，联合使用多种检测技术尽可能为患者选择“最相容的”血液，有助于确保输注的红细胞存活；紧急情况也应选择可靠和必需的试验；有临床意义同种抗体的患者，必须选择经过检测的相应抗原阴性的血液；患者多次输血其体内的同种免疫情况经常发生改变，输血前应尽可能鉴定患者红细胞各种表型，同时选择相合的血液输注。
[责任编辑 王慧瑾 邓德灵]
