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[摘要] 目的 探讨骨瓣开颅术治疗骑跨横窦硬膜外血肿的手术指征、方法及疗效。 方法 回顾性分析2003年7月~2011年3月我院神经外科骨瓣开颅术治疗24例骑跨横窦硬膜外血肿患者的临床资料。 结果 本组24例患者术后3 d复查头部CT示血肿基本清除干净，术区无继发性出血，骨瓣均解剖复位；术后3月进行GOS评分，其中，5分18例，4分4例，3分2例，无死亡及植物生存病例。 结论 对血肿总量＞30 mL、幕下血肿＞10 mL或血肿量不大但有脑积水、环池受压及四脑室消失的患者应采取积极的手术治疗，应用跨过横窦的骨瓣开颅术方法安全可靠，疗效好。
[关键词] 骨瓣；开颅术；骑跨；横窦；硬膜外血肿
[中图分类号] R651.154[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2012）04（c）-0177-02
骑跨横窦的硬膜外血肿是临床上少见的特殊类型硬膜外血肿，指血肿骑跨横窦区，向上达枕部，向下达后颅窝。由于骑跨横窦的硬膜外血肿可压迫脑干造成脑干神经功能障碍，压迫四脑室造成脑脊液循环障碍，还可以压迫横窦造成脑静脉回流障碍[1]，故危害性很大，但由于其独特的解剖特点，手术治疗颇为棘手。2003年7月~2011年3月我科采用骨瓣开颅术治疗24例骑跨横窦的硬膜外血肿患者，取得了良好疗效，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2003年7月~2011年3月我科收治的骑跨横窦的硬膜外血肿患者24例，其中，男16例，女8例；年龄18~57岁，平均35岁；致伤原因：车祸伤10例，坠落伤6例，摔伤5例，打击伤3例；受伤至入院时间为1 h~3 d，平均6 h。临床表现与体征：入院时有头痛症状16例，呕吐8例，意识障碍8例，肢体乏力或偏瘫6例，外展神经麻痹3例，病理征阳性5例，颈项强直12例，一侧瞳孔散大3例。入院时GCS评分5~8分2例，9~12分4例，13~15分18例，治疗过程中出现GCS评分下降者10例。影像学表现：所有24例患者伤后均急诊行头部CT扫描，显示有枕骨骨折18例。伤后第1次CT即发现血肿形成者17例，其中，10例在治疗过程中血肿增大，伤后第1次CT无血肿，治疗过程中迟发性血肿形成者7例；血肿主要位于幕上者15例，血肿主要位于幕下者9例，有脑积水、环池受压及四脑室消失征象者10例；1例合并有小脑挫裂伤，1例合并枕部硬膜下血肿，3例合并对冲性额叶挫裂伤。
1.2 手术方法
气管插管全麻后，患者取侧俯卧位，取枕部患侧旁正中直切口或枕部马蹄形切口，根据患者术前头部CT显示血肿大小及部位，精心设计骨瓣，骨瓣边界不超过血肿范围，以两侧星点沿枕外粗隆的虚线作为横窦在颅骨的投影线[2]，枕外粗隆上下方各钻孔一枚，利用铣刀紧贴颅骨内板与血肿表面环形切开颅骨，铣刀一次性通过横窦区，骨瓣较血肿范围略小，一般距血肿边缘1 cm左右，掀开骨瓣后将血肿清除，悬挂硬脑膜，彻底止血；骨瓣原位放回，用3~4枚颅骨锁固定骨瓣。
1.3 疗效评估
所有患者术后3个月进行GOS评分[3]，具体标准为5分：优，恢复良好，能正常生活，有或无轻度神经障碍；4分：良，中度病残，但生活能自理；3分：中，重度病残，意识清楚，生活不能自理；2分：差，植物生存；1分：死亡。
2 结果
所有患者术中骨瓣开颅时均未造成横窦损伤，未发生难以控制的大出血。患者术后3 d复查头部CT示血肿基本清除干净，无术区的继发性出血，骨瓣均解剖复位，固定牢靠无松动。所有患者术后无皮下积液发生。术后3个月对患者进行GOS评分，其中，5分18例，4分4例，3分2例，无死亡及植物生存病例。
3 讨论
后颅窝硬膜外血肿约占硬膜外血肿总量的4%~7%[4]，而骑跨横窦的硬膜外血肿属于其中一种特殊类型，发病率很低，发病机制多为枕顶部外伤后横窦沟内颅骨与静脉窦分离撕裂，造成横窦、窦汇或导静脉等处出血，也可因枕骨骨折后板障静脉渗血，只有极少数为硬脑膜表面小动脉破裂出血[5-6]。由于此类血肿多为静脉性出血引起，因此，伤后早期患者多临床表现轻微，血肿量小或无血肿，但随着病情进展，血肿可逐渐增大，压迫横窦、四脑室和脑干等重要结构，如未及时发现并手术治疗，患者可病情迅速恶化，突发枕骨大孔疝导致严重不良后果甚至死亡。骑跨横窦的硬膜外血肿患者入院后医生需提高警惕，加强监测，可每半小时监测1次神志、瞳孔和生命体征，及时复查头部CT，一旦出现手术指征，则应立即行急诊手术，其中，单纯的幕上血肿＞ 30 mL或幕下血肿＞10 mL即为手术指征[7]。骑跨横窦的硬膜外血肿患者因其独特的发病机制，血肿不仅对四脑室和脑干产生压迫作用，同时还可压迫横窦，而横窦收集上矢状窦、直窦、大脑大静脉、大脑下静脉及labbe吻合静脉等处来源的静脉血，对横窦的压迫可引起静脉回流障碍，从而导致脑肿胀、颅高压，故骑跨横窦的硬膜外血肿手术指征应适当放宽，笔者认为出现以下几种情况应考虑手术治疗：①血肿总量＞ 30 mL；②幕下血肿＞10 mL；③头部CT示血肿量不大但有脑积水、环池受压及四脑室消失。
骑跨横窦的硬膜外血肿患者传统的手术方法为幕上下骨窗开颅，横窦处保留骨桥[8]，此方法的优点是术中可避免损伤横窦，但也有以下几方面的缺点：①后颅颅骨较厚且骨质坚硬，术中咬骨钳咬成骨窗时费时费力，耽误了减压时间，且颅骨出血较多；②横窦区保留了骨桥，无法直视下对横窦区止血，多采用硬脑膜悬吊，如悬吊过紧，骨桥会压迫横窦，如悬吊过松又达不到止血的目的；③横窦内压力低，硬膜悬吊后横窦区仍可继续出血，形成血肿向内压迫横窦，一般3~4 mL的血肿即可使横窦严重受压，出现颅内压增高；④患者术后有后颅的颅骨缺损，需3个月后行颅骨修补术，增加了患者手术风险和手术费用，在颅骨修补前患者心理负担较重，睡觉时常常不敢平卧，如意外摔伤易导致颅内出血，严重影响患者生活质量；⑤后颅的颅骨缺损处可发生皮下积液，严重的皮下积液可产生压迫症状，导致患者呕吐或行走步态不稳，需反复穿刺抽液，有可能造成颅内感染。为克服上述缺点，近年来骨瓣开颅术治疗骑跨横窦的硬膜外血肿在临床中逐步得到推广应用[8-9]，此方法最大的缺点是骨瓣开颅时易损伤横窦。横窦壁薄，为一层纤维结缔组织，弹性差[10]，破损后不易修补，且横窦功能重要，无法进行结扎止血，故一旦损伤横窦，短时间内可大量出血，导致休克甚至死亡。在临床实践中，笔者发现骑跨横窦的硬膜外血肿患者在横窦和颅骨内板之间有一层血肿，利用铣刀开颅时充分利用这层血肿形成的间隙，可完全避免横窦的损失，具体应采取以下措施：①根据术前头部CT精心设计骨瓣，骨瓣较血肿范围略小，一般距血肿边缘1 cm左右；②枕外粗隆上下方颅骨钻孔，探查骨孔，证实骨孔下方存在硬膜外血肿；③利用铣刀紧贴颅骨内板与血肿表面铣开颅骨，铣刀一次性通过横窦区。本组24例患者术中骨瓣开颅时均未造成横窦损伤，未发生难以控制的大出血，证明应用跨过横窦的骨瓣开颅术方法安全可靠。
铣刀开颅后用神经剥离子将骨瓣和血肿分开，即可达到快速减压的目的，然后用脑压板将硬膜外血肿细心清除，骨窗四周硬脑膜悬吊，充分暴露横窦，在直视下对横窦区彻底止血。如为横窦处颅骨骨折出血，则铣开骨瓣后出血自然停止；如为横窦表面渗血，可予以明胶海绵压迫出血点，并予以生物胶喷洒在明胶海绵上固定止血；如横窦上有小的裂口，可予以5-0的血管缝线将其细心缝合，外敷明胶海绵，再予生物胶固定。本组24例患者术后3 d复查头部CT示血肿基本清除干净，术区无继发性出血，横窦无受压征象。本组患者无骨折碎骨片突入横窦内的情况，如患者CT显示有这种情况，需警惕横窦直接暴力损伤破裂，手术需慎重。后颅为患者平卧时的着力点之一，因此术中将骨瓣原位放回后必须牢靠固定，可采用3~4枚颅骨锁固定，而不使用连接片。本组患者术后CT示骨瓣解剖复位，且固定牢靠。
本研究所有患者术后3个月进行GOS评分，其中，5分18例，4分4例，3分2例，无死亡及植物生存病例，获得了满意疗效。患者术后无颅骨缺损，无皮下积液发生，生活质量明显提高。
综上所述，对血肿总量＞ 30 mL、幕下血肿＞ 10 mL或血肿量不大但有脑积水、环池受压及四脑室消失的骑跨横窦的硬膜外血肿患者应采用积极的手术治疗，应用跨过横窦的骨瓣开颅术方法安全可靠，疗效好。
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（收稿日期：2012-01-05本文编辑：程铭）
