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【摘要】目的探讨脑分水岭梗死(CWI)的类型和临床特点｡方法分析238例经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实的脑分水岭梗死的临床资料和影像学改变｡结果皮层前型81例,占34.0%,病灶在大脑前动脉和大脑中动脉供血交界区,呈楔型,临床表现偏瘫､经皮层性运动性失语､智能减退等症状｡皮层后型92例,占38.6%,病灶在大脑中动脉和大脑后动脉供血的交界区,呈楔型,临床表现为轻偏瘫､情感淡漠为主要表现｡皮层下型65例,占27.3%,病灶在大脑中动脉皮层支和深穿支的边缘带,常位于侧脑室额角后外方和基底节区,呈长条状､三角形｡结论脑分水岭梗死的临床表现复杂,诊断主要依据头颅CT､MRI｡�
【关键词】脑梗塞;核磁共振成像�
分水岭梗死(WI),是指相邻两条动脉供血的边缘带局限性缺血损害造成的梗死,在心､脑､肾等器官均可发生,其中以脑最为常见｡脑分水岭梗死(CWI),又称边缘带脑梗死､终端带脑梗死､低血流梗死[1�2]等,多发生在脑内大血管供血区边缘带或基底节区深穿小动脉供血区边缘带,偶见于小脑的两条动脉供血交界区的脑组织｡近年来由于CT､磁共振成像(MRI)､单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)新技术的应用,对CWI的定位､病变范围､病因､病理机制提供了可靠证据｡�
1临床资料�
1.1一般资料�
238例中,男141例,女97例,男女比率为1.4∶1,年龄43～87岁,平均63.2岁｡�
1.2发病因素�
1.2.1血流动力学变化发病前有血压降低者87例,占37.5%｡在血压降低的患者中,其中17例有心律失常;13例有心肌缺血的表现;5例有心衰;7例患者曾作心脏手术;34例降压药使用不当造成血压过度下降;5例因体液丢失引起血容量下降未及时纠正;5例病因不明｡所有患者均先感到头晕数小时之后出现出现神经系统局灶体征,经CT或MRI证实有分水岭梗死｡�
1.2.2颈动脉狭窄238例患者经多普勒超声检查,显示颈动脉狭窄126例(53.1%),其中颈外动脉狭窄32例,颈内动脉狭窄89例;78例颈动脉闭塞(32.8%)｡有65例患者做了颈动脉造影,证实颈动脉均有不同程度的管腔狭窄,25例有颈动脉闭塞,45例患者的狭窄和闭塞部位在颈内动脉｡�
1.2.3血液成分的变化红细胞压积>50Vol%者95例(40.1%),17例纤维蛋白原在4g/L以上,74例患者血脂增高(30.2%),以胆固醇增高为主,均在6mmol/L以上｡�
1.2.4糖尿病57例,病史均在5年以上｡�
1.2.5吸烟94例(39.6%),烟龄在5.5～29年｡�
本病的发病因素是多元性的,本组60.0%以上的患者有两种以上病因,也有18例未发现任何诱因｡�
2临床表现�
2.1症状和体征134例(56.7%)存在不同程度的智能障碍,表现为记忆力下降,计算力､定向力､判断力减退,情感淡漠等;107例(47.4%)病灶均在优势半球,皮层运动性失语47例,皮层感觉性失语28例,皮层混合性失语22例,其它语言障碍10例｡偏瘫157例(66.4%),偏盲55例(23.2%)｡患肢忽视或失认9例为非优势半球损害患者对侧肢体的忽视或失认｡癫痫发作39例,(16.8%),全身痉挛发作21例(病灶在额顶或顶枕交界区),精神运动性发作7例(病灶在顶､枕､颞交界区),简单部分性发作11例(病灶在额､顶交界区)｡�
2.2分型①皮层前型:梗死发生于大脑前动脉与大脑中动脉皮层支的边缘带;②皮层后型:梗死发生在大脑中动脉与大脑后动脉皮层支的边缘带或大脑前､中､后支动脉共同供血的皮层支边缘带;③皮层下型:梗死发生于大脑中动脉皮层支与深穿支的边缘带｡以上可统称为幕上分水岭梗死｡椎基底动脉系统的血管之间供应区梗死为幕下分水岭梗死｡本组病例均为幕上性脑分水岭梗死,其中皮层前型81例(34.0%),病灶多位于额､顶交界区,临床主要表现以智能障碍､偏瘫､经皮层型运动性失语等症状为主｡皮层后型92例(38.6%),病灶多位于顶､枕或顶､枕､颞交界区,临床以偏盲､偏瘫､经皮层性感觉失语､皮层性感觉障碍､情感淡漠为主要表现｡皮层前后两型CT扫描显示为片状低密度区,呈楔形,尖端朝向脑室,底朝向脑膜,MRI显示病灶为长T1长T2,较CT更敏感,形状和CT相同,但病灶范围更大｡皮层下型65例(27.3%),病灶多在侧脑室额角后外侧方,外囊及基底节区,呈条索状､三角形或椭圆形,常多个病灶相连,临床表现以偏瘫､失语､情感障碍为主｡�
3讨论�
据报道,幕上CWI占脑梗死的10.0%[3] ｡本组238例经头颅CT或MRI证实的幕上CWI占同期2559例脑梗死的9.3%,与文献报道相似｡CWI的病因复杂,众说纷纭,但是目前公认的最主要原因为:①各种原因引起的血流动力学紊乱;②颈动脉严重狭窄或闭塞｡降低猴的血压可成功的制成脑分水岭梗死的动物模型 [4] ｡心血管事件(心肌梗死､心脏手术､心律失常等)造成低血压时可致脑部分水岭区缺血性损害[5]｡脑分水岭区脑内血管供应的边缘地带,距心脏较远｡脑的重量仅占人体的2.0%～3.0%,但其血液和耗氧量却为人体的15.0%～20.0%,心排血量下降,过分降压治疗等引起低血压,脑灌注量减少,对脑部血液供应有直接的影响｡在脑部缺血时,可通过侧支循环的吻合支得到代偿,而边缘区皮层末稍动脉吻合网较脑内其他地区少,管径细,对缺血极敏感,颈动脉狭窄或闭塞造成脑血流持续减少,也是脑分水岭梗死的主要发病诱因[6�7]｡本组37.5%在发病前血压明显下降,53.1%患者存在颈动脉狭窄或闭塞｡红细胞压积､血脂､血糖增高均可引起分水岭脑梗死,本组40.1%患者有红细胞压积增高;30.2%血脂增高;24.3%血糖增高;39.6%有吸烟史｡�
CWI的临床表现因梗塞部位不同而各异｡本组中皮层前型占34.0%,皮层后型占38.6%,皮层下型占27.3%,皮层前后两型梗死病灶呈楔形,尖端朝向脑室,底端朝向脑膜,而皮层下型梗死病灶多呈条状､三角形或椭圆形,多在侧脑室额角后外侧方,外囊及基底节区｡皮层前型主要表现为偏瘫､经皮层型运动性失语､智能障碍等｡皮层后型表现为偏盲､轻偏瘫､经皮层性感觉失语､皮层性感觉障碍､情感淡漠,记忆力下降｡皮层下型的病灶为多发性的,可表现偏瘫､失语､偏盲､智能减退等症状;因有多发病灶､症状和体征没有特异性,难以明确分类,统称皮层下型较为实用｡CWI的诊断依靠CT或MRI及临床表现,且须积极寻找病因｡治疗与其他脑梗死相同,以改善脑部血流循环､增加脑血流供应和对症治疗为主｡本病预后较好,238例中除15例因大面积梗死和(或)严重并发病疗效不理想(死亡5例)外,余患者临床症状均有明显好转｡�
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