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【摘要】目的对28例贲门癌患者临床病理特点及围手术期治疗进行分析。方法术前有伴发疾病的21例占75％，所有患者均进行手术治疗，其中胸腹联合切口径路24例，经腹正中切口径路4例，全胃切除6例，胃近端大部切除18例，19例均不同程度行术前或术后化疗。结果术后并发症发生率46.2％，随访19例，占67.8％，一年生存率为63.2％，二年生存率为52.6％，4例死于癌肿复发，2例分别死于脑血管意外及心力衰竭。结论贲门癌作为胃癌中的特殊性，尤其是有伴发疾病者其围手术期治疗手术径路、切除范围、清扫范围、综合化疗等不完全一致。要提高五年生存率术前应积极治疗伴发疾病，加强术前有关功能锻炼，结合影像学改变制定合理的手术方法，合理应用抗生素，术后综合治疗，提高患者的生存期及生存质量。
【关键词】贲门癌；围手术期；治疗
【中图分类号】R735.2【文献标识码】B【文章编号】1673-7555［2007］03-0036-03
贲门癌是癌中心位于食管－胃连接线（eslphageal-gastiujunotion,EGJ）上下2.0cm内的癌。近年来贲门癌发生率有逐渐增加的趋势，外科手术仍是最有效的治疗手段。但关于胃切除范围、手术径路、淋巴结清扫范围等问题目前还有争议。本文就鄂州市中医院外科收治的28例贲门癌的临床病理特点、手术径路、切除范围、淋巴结清扫范围及围手术期治疗进行讨论分析。
1材料与方法
1.1一般资料我院自1999年6月～2005年7月共收治贲门癌28例，28例均经手术及病理证实，其中男性19例占67.8％，女性9例占32.2％，年龄62～78岁，平均70岁，发病至就诊时间3～16月，平均9.5月。本组中术前合并各种疾病的21例占75％，其中合并高血压16例，心律失常9例，慢性支气管炎14例，肺气肿8例，前列腺肥大4例，糖尿病1例。
1.2手术径路所有患者均进行手术治疗，其中胸腹联合切口切除24例，经腹正中切口切除4例，全胃切除6例，胃近端大部切除18例。
1.3综合治疗本组除9例因患者原因未行综合治疗外其余19例均不同程度行术前或术后化疗。
1.4术后并发症
表128例患者术后并发症(例)并发症例数百分比（％）死亡（例）切口感染27.10肺部感染310.70胸腔积液310.70肠粘连27.10脑血管意外13.51心力衰竭13.51合计1242.62
2结果
28例中随访19例占67.8％，随访时间最长6年最短8月。术后生存时间大于1年者12例，一年生存率为63.2％，生存时间2年或2年以上者10例，二年生存率为52.6％，生存时间达到或超过5年者8例，五年生存率为42.1％，2例分别死于脑血管意外及心力衰竭。
3讨论
3.1贲门癌的临床解剖病理特点贲门癌因其解剖特点、临床病理特殊性、手术方式及预后与远端胃癌有所区别，具体表现为：
3.1.1不易早期发现贲门癌除出现吞咽困难外常缺乏特异性症状，早期病变诊断率约1～5％左右，约占早期胃癌的1/6，进展期癌占95％以上。本组病例发病到就诊时间为3～16个月，平均9.5个月，也说明早期不容易发现。
3.1.2分化程度低恶性程度高本组病理检查结果表明低分化及粘液腺癌占39.5％，恶性程度明显高于远端胃癌，符合贲门癌分化程度低恶性程度高的特点。
3.1.3向食管侧浸润力强即使局限型癌向上浸润3.0cm以上者多达17％，况且贲门癌多为Borrmann3、4型和弥漫性生长。
3.1.4贲门癌另一解剖学特点是部分淋巴引流常向左肾和脾门引流，该区淋巴结转移较远端胃癌明显增加。因此，充分认识上述特点，采取合理的手术切除范围和淋巴结清扫范围，提高贲门癌手术疗效具有重要临床意义。
3.2贲门癌具有较强的向上浸润倾向向上浸润距离大于4.0�CM者占10％，而向下浸润距离一般在4CM以内。向上浸润距离主要与癌灶大小和大体类型关系密切。其机理是贲门癌一般沿粘膜或粘膜下直接向食管上切缘浸润扩散，且食管-胃连接部因粘膜肥厚，淋巴管丰富，无幽门样屏障距离缘上5～6CM切断，并应结合术中冰冻病理检查。
关于贲门癌行胃近端大部切除还是行全胃切除，目前争论不定。两者术后并发症及病死率无明显差异。如仅行胃近端大部切除，则（NO4、5、6）三组淋巴结清扫不彻底，可至部分NO4、5、6转称淋巴结残留。认为进展期贲门癌，全胃切除根治治疗和五年生存率优于胃近侧大部切除。对于癌下切缘范围问题应根据癌占据部位、大小和大体类型决定，即限局型癌下切缘至少距离癌缘下3～4cm切除，浸润型癌则切除5～6cm。同时要确定胃大弯右半和幽门下淋巴结（NO4、6）无转移。因此我们对贲门癌行近侧切除的适应症是：①早期贲门癌和小于4cm以下限局癌；②癌下切缘距贲门2～3cm左右，在癌缘下切除胃3～5cm幽门侧残胃尚充裕，可与食管吻合；③就淋巴结而言，应为无转移或仅有中上部淋巴结转移。总之不适于近侧胃切除。
术前胃镜和双重对比造影检查是确定贲门癌的确切部位，大小大体类型的主要方法，对于进展期癌的浸润范围，双重对比造影检查优于胃镜。因此影像学检查结合术中肉眼所见可为合理切除范围提供依据。术中可疑时，切缘快速冰冻病理切片检查，不充分者补充切除范围。手术径路问题影像学检查是选择贲门癌手术径路的主要依据。对于贲门癌有明显进食梗噎感，影像学检查证明有食管受累或证明有纵膈淋巴结转移的病例，选择胸腹联合切口。对于无进食梗噎，腹段食管未受累及纵膈淋巴结无转移者，可选择上腹正中切口，经腹手术。最好能应用吻合器，保证吻合完全彻底，缩短手术时间，延长切除范围。另外还应视病人的身体状态，耐受手术能力及根治程度的评估决定手术径路。
3.3淋巴结清扫范围贲门的淋巴结通路有：①左膈下淋巴通路到腹主动脉旁，左肾静脉上下淋巴结；②腹腔动脉通路；③肠系膜动脉通路；④腹膜后通路，其中左膈下通路与腹主动脉旁淋巴转移关系最密切。临床病理结果表明，纵膈淋巴结转移者多为食管受侵2.0CM以上者，预示腹主动脉旁淋巴结并有转移，故术前CT扫描或彩超检查腹主动脉旁淋巴结，为术中详细探查该组淋巴结，提供重要依据。总之淋巴结的清扫彻底，才能有效防止术后复发或转移再现。
3.4围手术期治疗
3.4.1伴发疾病处理本组28�例病者中有12�例患呼吸系统病患，术前给予治疗，并鼓励加强呼吸功能锻炼，防止术后肺不张，肺部感染，胸腔积液等有重要意义。对有心血管伴发病者，更应主动治疗，以营养心肌改善心功能为主，本组28例有10例伴发心血管疾患，术后1例死于脑血管意外，1例死于心力衰竭，死亡率7.1％比文献报告偏高。术前积极处理伴发疾病，对提高手术成功率降低术后并发症及死亡率有重要的临床意义。
3.4.2抗生素的应用抗生素只有应用在感染因素起作用之前才能发挥预防效应，术前3h或麻醉诱导期应用抗生素可明显降低切口感染率。在手术或污染3h再给抗生素，已不能降低感染率。当手术切开皮肤之后，无菌组织即受到细菌污染，此时机体的防御机制往往还来不及对抗细菌的突然入侵，而组织创伤却为细菌提供了适宜的生长环境，在机体的防御机制建立之前大量繁殖。
机体的防御机制建立之后，不仅要杀灭细菌，同时还要消除手术所造成的组织创伤。组织创伤越大机体对细菌的防御作用越弱。手术切口缝合后，创口内的小积血，又成为细菌的良好培养基，抗生素难以达到。如果在术前3h或麻醉诱导期给予抗生素，则在切开皮肤或肠道时组织内的抗生素已达到有效浓度，小积血内细菌生长被抑制，从而预防感染的发生。本组28例仅3例发生切口感染为7.1％，故抗生素的投药时机应使投药后峰值浓度与细菌对组织的攻击时间相一致，即在切开皮肤与肠道开放时，血和组织中有足够高浓度的抗生素，并使手术全过程持续保持有效浓度，可显著提高抗生素的杀菌作用，预防术后感染。故短期预防性应用抗生素安全经济可靠，明显减少抗生素的用量，避免了许多副作用。
3.4.3综合治疗本组28�例除9�例患者特殊原因外均行综合治疗，术前采用MF方案：5～Fu0.75/m�2静点D1～D5，MMC10mg/m�2静脉推注D1～D7。DDP60～80/m�2静脉滴注D1～D2，注意充分水化碱化尿液，化疗前后均常规查血常规，肝肾功能，心电图，4周重复1疗程，每年四个疗程连续二年。对于术后患者身体素质差，伴并发症严重术后可给予毒性小较为安全的FT207或UFT100～200mg/次，每日三次，连续6～8周为一疗程，每年三个疗程，连续二年，综合治疗术前是为缩小癌肿，利于手术切除，降低手术难度，为根治切除创造条件。术后是为更全面杀死残余肿瘤细胞，彻底杀灭癌细胞在身体内的生长，但要避免大剂量化疗对身体造成严重的毒副作用。综上所述，结合我们的体会，贲门癌治疗是综合治疗的过程，要取得好的疗效，要做到早诊断早治疗，积极处理伴发疾病，加强围手术期的治疗，术中应彻底清扫淋巴结，降低术后复发或转移，提高生存率，合理应用抗生素，减少抗生素用量，减少费用，术前后行辅助化疗，才能延长患者生存期，提高生存质量。
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