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【摘要】 目的 探讨经内镜结合X线下金属支架置入术治疗胃出口、十二指肠恶性梗阻的临床价值。方法 取32例胃出口恶性梗阻患者，行内镜检查后经活检孔置入导丝，X线监视下置入并释放自膨式金属肠道支架。结果 32例患者均成功置入支架，成功率为100．0%，其中6例采取经内镜钳道(TTS)方式释放支架，26例为经导丝直接释放支架。支架置入后内镜和透视造影检查示支架均定位准确、通畅。所有患者均存在少量出血，12例予局部喷洒孟氏液止血，效果良好。31例支架放置后1~3 d梗阻症状得到缓解或消除，临床有效率为96．9%，平均生存期4．8个月。1例术后1个月支架移位，1例术后2个月肿瘤向支架内浸润生长，导致梗阻复发，均予放置第2根支架后缓解。结论 经内镜下放置金属支架治疗胃出口、十二指肠恶性梗阻是一种简单可行、安全有效的方法；结合X线操作具有提高置入成功率、缩短操作时间、支架定位准确以及减少患者痛苦和手术相关并发症的优点。�
【关键词】胃出口梗阻；十二指肠梗阻；内镜；支架
Clinical analysis of 32 cases of m alignant stenosis of gastric outlet or duodenal treated by implanting stent under endoscopy and fluoroscopic guidance
ZHAO Zhen-tao,WANG Jian,YUE Yuan.The Second Affiliated Hospital of Shandong Chinese Traditonal Medieine Unirersity Shandong 250001,China
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【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of metal stenting for m alignant gastric outlet or duodena1 obstruction，and to appraise the methods of implanting stents under endoscopy and fluoroscopic guidance.Methods 32 cases of m alignant stenosis of gastric outlet or duodenal were usually examined by endoscopy
at first，the guide wire was introduced through the biopsy channel，and the metallic stent was implanted under fluoroscopy.Results Stent insertion was technically successful in 32 patients(100．0%)，4 stents were placed through the scope channel(TTS)，26 stents were non-TTS placement．All stents were located precisely under endoscopy．All cases had small amount bleeding，and 12 cases were treated by local haemostasis．After stenting，31 patients showed relief of obstructive symptoms within 1-3 days，the clinica1 success rate was 96．9%，the mean surviva1 date was 4．8 months．During the follow-up period，one patient had gastrointestina1 bleeding，and was successfully treated by interna1 medication.Recurrent obstruction was observed in 2 cases，one with dista1 stent migration one month after stent implantation，the other with tumor ingrowth at 2 months.The obstruction symptoms were relieved after second stent placement in these 2 cases.Conclusion Endoscopic placement of metal stent is simple，safe and effective method for palliation in patients with m alignant gastric outlet and duodena1 obstruction.Endoscopy and fluoroscopy can promote the success rate of implantation，the procedural duration is shortened，stent localization is precise and complications are few.�
【Key words】Gastric outlet obstruction; Duodenal obstruction; Endoscopy; Stents
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胃出口和十二指肠恶性梗阻临床上十分常见，主要表现为顽固性恶心、呕吐、腹胀及进食困难，患者全身情况较差，并发症及合并症较多。对这些晚期恶性肿瘤引起的梗阻，临床上处理十分棘手，有效的传统处理方法不多。经内镜介入治疗消化道狭窄、梗阻性病变是近年来出现的一种新技术，作为一种微创方法，已越来越多地应用于临床，为传统手术不治或难治疾病开拓了新的治疗途径[1-2]。但因该部位解剖位置特殊，操作技术要求高，因此尚未得到广泛推广。本研究通过分析内镜结合X线下支架置入术治疗32胃出口和十二指肠恶性梗阻，评价其临床疗效。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本院自2002年12月至2007年12月间共治疗32例患者，其中男19例，女13例，年龄32~70岁，平均(62．5±10．5)岁。梗阻部位胃窦幽门管17例，十二指肠近端15例。其中胃窦癌17例，胃癌术后(毕I式)吻合口复发浸润十二指肠5例，十二指肠癌3例，胰头癌3例，胆管下段癌2例，壶腹癌1例，结肠癌术后转移浸润十二指肠1例。治疗前有恶心、呕吐、进食困难、腹胀等不同程度的上消化道梗阻症状。狭窄段直径3~8 mm。�
1．2 术前准备 行心电图、凝血全套、肝肾功能检查及碘过敏试验。禁食、胃肠减压，必要时洗胃，给予营养支技治疗，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，以改善患者的一般情况。向患者及家属交待术中和术后可能出现的问题，并签署手术知情同意书。术前地西泮5 mg肌内注射，山莨菪碱10 mg静脉注射。准备Olympus GIF-XP260胃镜或2T240型大钳道治疗型前视镜，400 cm 长直径0．89 mm的超硬导丝；选择合适的国产(南京微创公司)、直径20~25 mm、带膜或不带膜金属支架(Wallstent或Wallstent Enteral)，长度为狭窄段长度再加长4 cm左右。�
1．3 金属支架置放术 ①行常规内镜检查并清除胃内容物，观察狭窄部位、程度和病变性质。内镜到达病变部位后，经活检孔注入76%泛影葡胺40~60 ml X线下造影，了解病变的阻塞范围和部位，作为选择支架的X线下依据；②从活检孔道插入超硬导丝，至十二指肠水平段以远，边退镜边观察，确保导丝不在胃腔内打圈，再次进镜确认，在直视下，沿导丝将选好的记忆合金支架及置入器送入狭窄部位，确认支架安装位置准确后，缓慢退移外套管，可见支架自然撑开置于预定位置，待支架完全撑开后退出置入器，仔细观察支架位置和开放情况；③部分患者可经内镜活检孔置入4．6 m的斑马导丝(美国CooK公司)，沿活检孔送入TTS(through the scope)肠道支架。使用2T240型大钳道(≥4．2 mm)治疗型前视镜，在内镜直视下，通过导丝将Wallstent Enteral。支架推送系统(10 Fr)自内镜钳道插入狭窄部，内镜确认狭窄近端位置，然后在X线透视下借助金属标记物或造影情况确认远端位置，使支架两端均超出狭窄段2 cm，即可在直视下释放支架；④支架释放后，均需在内镜和X线透视结合下，了解支架位置及开放程度，若支架长度或位置未达到预期要求，应及时通过内镜校正。�
1．4 术后处理和随访 术后适当补液1~2 d，逐渐进食水、无渣及少渣饮食，同时观察呕吐、腹痛、腹胀情况，注意有无呕血或便血等症状。术后第3天，常规行X线复查，可口服水溶性造影剂或直接摄片，了解支架位置及扩张情况。�
2 结果�
32例患者均成功置入支架，成功率为100．0%，其中6例采取经内镜钳道(TTS)方式释放支架，26例为经导丝直接释放支架。支架置入后内镜和透视造影检查示支架均定位准确、通畅。所有患者均存在少量出血，12例予局部喷洒孟氏液止血，效果良好。31例支架放置后1~3 d梗阻症状得到缓解或消除，并逐步进食无渣及少渣饮食，临床有效率为96．9%。1例术后1个月支架移位，1例术后2个月肿瘤向支架内浸润生长，导致梗阻复发，均予放置第2根支架后症状缓解。术后随访3周~11个月，除4例失访外，能进食的患者术后生活质量明显改善，其中生存期最长达11个月，最短3周，均生存期4．8个月。无穿孔及大出血等并发症。�
3 讨论�
恶性肿瘤引起的胃出口梗阻，如能手术切除重建消化道是最好的方法。但对晚期患者，特别术后复发转移者，只能行空肠造瘘维持营养，患者带引流管，不能经口进食，生活质量差。近年来已有许多应用记忆合金支架成功解除消化道梗阻的报道[3-4]。记忆合金支架治疗胃出口和十二指肠的恶性狭窄，是继食管贲门和胆道恶性疾病金属支架治疗后的进一步发展。�
支架治疗的适应证包括：诊断明确的进展期胃十二指肠原发恶性肿瘤导致胃出口或十二指肠梗阻，已失去根治性切除机会或不能耐受手术者；胃十二指肠恶性肿瘤术后吻合口复发，导致出口梗阻者；邻近脏器(如胰腺、胆总管、肝脏等)的恶性肿瘤浸润胃出口或十二指肠导致梗阻者；盆腹腔恶性肿瘤(如卵巢癌、结直肠癌、淋巴瘤等)淋巴结转移，浸润和压迫胃出口或十二指肠导致梗阻者等。禁忌证包括：伴有气腹或腹膜炎体征的上消化道穿孔；明确诊断有腹腔广泛转移、多发性狭窄梗阻，估计1~2根支架无法缓解者；良性狭窄的梗阻应作为相对禁忌证[5]。�
多数报道认为，在X线下操作，通常需先插入超滑导丝，再换用导管造影，了解狭窄段长度，最后换用超硬导丝，程序较多。手术成功的关键在于导丝通过狭窄段。普通内镜由于镜身较粗，不宜直接通过狭窄段，没有X线的帮助，不能保证导丝的有效插入，也无法了解狭窄段长度。本研究也证实内镜结合X线操作具有提高置入成功率、缩短操作时间、支架定位准确以及减少患者痛苦和手术相关并发症的优点。�
经内镜放置金属支架常见并发症有出血、穿孔、支架阻塞(食物嵌顿、肉芽或肿瘤组织增生)及支架移位，发生率报道不一。并发症发生主要与与操作技术、选用器械、支架类型、病变位置形态等因素有关，本组32例未出现上述严重并发症。�
为提高支架治疗的成功率和降低并发症发生率，还应注意以下几点：① 内镜和X线透视相结合，可提高支架释放准确度；②将导丝尽可能深插，再使用塑料套管更换硬质导丝，以免置入支架推送系统时导丝弯曲弹出，为防止支架推送系统在胃腔内盘曲，可将推送系统与内镜用橡皮圈固定，以内镜带动推送系统前进；③选取合适长度、直径与种类的支架；④对位置较深的十二指肠水平部可使用大钳道治疗型前视镜，以TTS方式释放支架，提高成功率。本组6例采用TTS方式释放支架，均为位置较深的十二指肠水平部，操作成功率为100%。�
参考文献
［1］ Mutignani M，Tringali A，Shah SG，et al.Combined endoscopic stent insertion in m alignant biliary and duodenal obstruction.Endoscopy.2007，39(5):440-447.�
［2］ Del Piano M，Ballare M，Montino F，et al．Endoscopy or surgery for m alignant GI outlet obstruction Gastrointest Endose，2005，61:421-426.�
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［4］ 李小平，马济波，孙柯科．胃镜直视联合X线胃十二指肠支架置放术．中华消化内镜杂志，2006，23：459-461.�
［5］ 虞希祥，茅爱武，胡哲，等．不同部位消化道梗阻的内支架治疗特点与对策．中国微创外科杂志，2006，6(7)：506-508.�
