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【摘要】目的: 探讨重度肾损伤的保肾率和切肾原因。方法：对69例重度肾损伤最终行肾切除者进行分析。结果: 肾横断伤、碎裂伤、肾蒂伤27例(39.1%),肾全层裂伤39例(56.5%),病理性肾损伤3例(4.3%)。结论：重度肾损伤患者切肾原因主要为：肾脏的损伤程度重、全身状况较差、有多种合并伤以及手术时机延迟等;而减少重度肾损伤切肾率的关键是对损伤的病理类型正确估计,尽早修复肾脏裂口，积极改善患者全身状况。另外，对保守治疗效果不理想的患者,要在72小时内手术探查。
【关键词】重度肾损伤；肾切除术；保肾率；病理类型
文章编号：1009-5519（2008）11-1635-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
我院1996年1月～2007年10月共收治因重度肾损伤行伤侧肾切除术者69例，现对切肾原因进行分析。
1临床资料
1.1一般资料：本组69例，男48例，女21例，年龄17～70岁，平均43岁。右肾损伤28例， 左肾损伤41例。肾全层裂伤37例，肾横断伤20例，肾碎裂伤8例,肾蒂伤3例,病理性肾损伤1例(为肾肿瘤破裂)。致伤原因为车祸致闭合性肾损伤30例, 锐器致开放性肾损伤8例，坠落伤23例,重物击伤8例。
1.2临床表现：69例均有明显肉眼血尿（其中15例因大量血凝块致尿潴留）及伤侧腰部胀痛或触痛，30例就诊时即出现不同程度休克，13例伴明显腹膜刺激症状，21例可触及伤肾区饱满,27例腹腔穿刺抽出不凝血液。
1.3诊断与治疗：本组作IVU检查10例, 5例患肾不显影, 3例延迟显影,2例造影剂外溢。B超检查20例, 均提示伤肾影增大、肾周血肿等异常改变。CT检查30例, 提示肾碎裂伤伴脾破裂5例, 伴肝破裂2例, 肾横断伤5例, 肾全层裂伤或伴肝、脾损伤8例。入院后即行剖腹探查而切除伤肾49例,其中全层裂伤37例。其余20例行非手术治疗, 嘱其绝对卧床休息，给予止血、预防感染及支持治疗。因血尿无法控制或突然发生大量血尿致血压下降而切除伤肾8例,因活动或用力排便致大量血尿而切除伤肾12例, 因肾脏感染而切除伤肾4例。延迟切肾时间距入院后2 d～1个月,平均6 d。
2结果
经手术证实, 肾碎裂伤、横断伤、肾蒂伤31例(44.9%)，肾全层裂伤37例(53.6%) ,病理性肾损伤1例(1.4%)。
3讨论
肾脏为腹膜后器官，位置较深,一般不易受伤。但近年来重度肾损伤的发生率明显增加。在我院同期肾损伤病例31.8%属重度肾损伤,其中易发生创伤性或失血性休克(本组43.1%)。为挽救患者生命, 减少失血量, 常需及时切除伤肾。而重度肾损伤切除伤肾的主要原因为伤肾的病理类型决定手术方式：肾碎裂伤、肾蒂伤及横断伤由于出血量大,修补困难，探查伤肾时常被迫切除伤肾（占本组的44.9%）；重度肾损伤常并发腹腔实质性脏器损伤,而一般先处理腹腔内脏器伤,再处理肾脏。而手术时间的延长,使肾出血进一步加剧, 腹膜后血肿增大, 在清理血肿时, 因突然减压, 常致患者血压下降, 需被迫行伤肾切除。重度肾损伤或伴休克者, 由于病情重而无法作B超或CT检查, 其临床症状易被掩盖, 直到手术探查时才发现肾损伤。而在分离肾裂口处脂肪及探查肾裂口时, 致堵塞于裂口的血凝块脱落或撕裂原裂口, 使已停止出血的裂口再出血而切除伤肾。本组3例开放性肾损伤和17例闭合性肾损伤者, 由于经B超、CT检查系肾裂伤、肾周血肿较轻，且患者一般情况良好而行非手术治疗，其中12例于肉眼血尿消失后自行下床活动, 或因便秘而剧烈增加腹压致伤肾大出血而切除伤肾; 8例因血压不稳、腹部体征加重、肾周血肿增大或血尿不能减轻，血凝块通过输尿管时发生肾绞痛, 肾出血加剧而行肾切除术。此类病例因腹膜后血肿未处理或血肿引流不彻底, 肾周脂肪被血肿浸润、机化而发生感染, 与肾粘连。如损伤超过72 h探查, 术中常见伤肾肿胀, 裂口处肾组织水肿、质脆; 超过7 d则见肾周脂肪粘连、机化, 使肾修补困难。显微镜下裂口处肾组织有大量炎性细胞浸润。因此,伤肾继发性出血即使非感染所致, 但由于存在血肿, 加之裸露的肾裂口处被尿液污染, 致局部肾组织产生炎症反应, 影响伤口愈合, 也可致肾出血。本组延迟肾切除者占28.9%，由此可见, 延迟手术是切肾的主要原因之一。重度肾损伤的治疗原则是最大限度地保留肾组织[1]。 如何降低重度肾损伤的切肾率, 我们的体会是：（1）术前应正确估计伤肾的病理类型, 对一般情况尚好或处于轻度休克者, 无论肉眼血尿轻重, 均应作CT检查, 可避免不必要的手术探查。（2）对并发腹腔脏器伤者,备足血源, 快速处理腹腔脏器,在切开后腹膜前应快速输血或胶体液, 使清除血肿时不致血压下降过多。（3）切忌盲目探查肾脏,以减少肾切除机会。除碎裂伤、肾蒂伤及横断伤需手术探查外, 对无严重腹腔脏器合并伤, B 超或CT测定腹膜后血肿
