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【中图分类号】R655.4【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0239-01 1 临床资料 例1 病人男,36岁,于2007年8月5日以“上消化道大出血一小时”入院,入院前一小时突发性呕血2次,每次为500ml,为鲜红性血液,同时黑便一次,量约200g。病史,既往无肝病史,无胃十二指肠溃疡病史,无腹痛史。查体:BP80/60mmHg,心率120次/min。神志清晰,面色苍白,腹软,无压痛,听诊肠音4次/min。
入院后给予补液、止血,输血等治疗,并行胃肠减压引出较多鲜红血液,血压上升100/75mmHg,生命指征略平稳,二小时又出现呕血约800ml,大便二次,为暗红色血便,量约500g。当时血压测不到,给予血管活性药,加快输血,输液速度,急行剖腹探查术。见胃明显膨隆,切开胃,见胃内大量凝血块约500g。取出凝血块,未见胃内明显出血点。贲门处有大量血液经贲门流入胃内,证实食道出血,术中血压测不到,急行三腔管压迫胃底食道下段,见血液从鼻腔、口腔大量流出,说明食道中上段出血,急行胸腹联合切口,切开腹肌,拟探查食道出血部位,给予止血。但患者出现心律失常,已失血3000ml,虽加压输液输血及应用血管活性药,终因未能纠正休克死于术中。尸查报告:食道中1/3动脉瘤破裂出血。追问病史,家属回忆半月前,患者吃火锅时胸部有灼烧感。
例2 病人男,64岁,以“反复上消化道出血半年,加重二小时”入院,既往8年前,因十二指肠球部溃疡做毕罗Ⅱ式胃大部切除术。半年前,出现呕血,黑便,当时给予止血,补液,对症治疗。逐渐好转。当时胃镜提示胃炎。彩超肝脾正常,反复又发作3次。二小时前,又出现呕血,量约300ml,为鲜红色血液,急诊入院。内科给予保守治疗,治疗过程中,又间段呕血二次,未大便。内科治疗效果不好,要求手术转入外科,查体:神志清晰,精神不振,面色苍白,BP75/50mmHg、P130次/min,给予输血、输液后急诊在全麻下行剖腹探查术,进入腹腔,见胃1、2、3组淋巴结肿大,胃不胀,切开胃,无血液。考虑出血来自食道,手指探查食道,距贲门约8cm,有一肿物,质硬已固定,不能通过指尖,同时口腔、鼻腔有大量鲜红色血液流出,并迅速形成凝血块。血液未通贲门进入胃。考虑食道癌,食道完全梗阻。行胸腹联合切口,进入胸腔,见肿物已浸入胸主动脉,不能切除。切除胃第3组肿大淋巴结一个,送病理,患者术后三小时死亡。术后病理回报:转移癌。
2 讨论
上消化道大出血是一种非常危重且处理困难的急症,十二指肠以上任何消化道的任何部位大出血,均会引起呕血。最常见:肝硬化引起胃底食道下段静脉曲张大出血、胃十二指肠溃疡大出血、胃肿瘤引起大出血、及胃应激性溃疡等。以上2例病人既往均无肝病及严重感染,创伤等病史,均是食道大出血较少见。总结经验教训:①病史询问不详细。例1患者半月前吃火锅时,自感胸部烧灼感,考虑为血管瘤烫伤引起。例2患者虽既往做胃大部切除术,考虑吻合口出血。但家属事后证实,该患进行性吞咽困难,近来饮水都困难,完全可以考虑食道肿瘤。2例误疗教训深刻,对于每一位患者,只有详细询问病史,才能正确诊断及时治疗。②早期发现,早期治疗,是治疗根本。第一例患者在半月前烧灼感时检查出血管瘤及第2例吞咽困难时治疗,完全可以避免大出血发生,从而避免不幸发生。
作者单位:115100 辽宁省营口市大石桥中心医院
