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【摘要】 目的 探讨经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的术后护理。方法 240例输尿管结石患者,经输尿管镜找到结石后,应用钬激光进行碎石治疗。结果 手术成功215例,一次性碎石成功率为89%,碎石成功组结石直径大小平均1．0 cm。结论 术后通过细心的观察和护理,未发生严重并发症,效果显著,现将方法介绍如下。�
【关键词】钬激光；碎石；术后护理
输尿管结石是一种常见的泌尿外科疾病,该病的传统手术治疗方法因其创伤大,患者恢复慢,且并发症多而逐渐被腔内手术所取代。经输尿管镜和经皮肾镜钬激光碎石术是近几年来开展治疗肾、输尿管上段结石的新技术,具有创伤小、出血少、结石取尽率高、术后恢复快、住院时间短、适应证广的优点。本院采用钬激光碎石治疗上尿路结石,术后经过我们精心的护理和观察,无1例严重并发症发生,效果满意,现将护理体会如下。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 本组患者240例,其中男167例,女73例;年龄19~72岁,平均46岁,病程1 d~3年;双侧输尿管结石9例,单侧结石131例;左侧53例,右侧78例;单发结石189例,多发结石59例;下段输尿管结石153例,中上段输尿管结石87例;合并输尿管息肉65例,输尿管结石大小0．5~2．1 cm。手术后常规留置F6双“J”管,术后2~4周取出。�
1．2 手术方法
采用硬膜外麻醉成功后,患者采取截石体位,首先置F8橡胶导尿管插入膀胱引流尿液,连接好冲洗盐水和监视系统。在摄像系统监视下将输尿管硬镜沿导尿管经尿道置人膀胱,找到患侧输尿管开口,将F3输尿管导管插入输尿管,在输尿管导管引导下,将输尿管硬镜置入输尿管,缓慢推进镜体直达结石部位。从操作孔内插入钬激光传导光纤,用引导红光瞄准。结石下方有狭窄或有增生息肉挡住结石时,先用钬激光将息肉气化或者切开狭窄环暴露结石后,进行钬激光碎石术,设置功率为1．6 J/12 Hz。从结石周边开始将结石全部打碎成颗粒状直径尽量小于2 mm,破碎后直径相对较大的结石用抓钳取出,小的结石碎末随冲洗液排出。碎石过程如果结石上移,尽量减少冲洗、跟踪碎石,避免结石进入肾盂。术后根据手术情况、手术时间长短、输尿管刺激较重或输尿管出血损伤的情况,留置F6双“J”管内引流，2~4周后拔除,术后留置导尿管1~4 d,对手术时间较短、输尿管基本没有损伤出血的可以不必留置双“J”管和导尿管,术后常规抗生素、排石、利尿治疗。�
2 护理�
2．1 观察生命体征 术后测血压、脉搏、呼吸,每30 min 1次,至平稳后1次/h,测4 h。�
2．2 用药护理�
2．2．1 耐心向患者解释补液的意义,保证液体顺利输入。术后1~2 d补液2000~2500 ml,使尿量保持在2000~3000 ml/d,以便稀释尿液,促进尿中晶体物质的排出,同时可以冲洗尿路,减少感染的发生。�
2．2．2 术后及时准确的给予抗生素,防止泌尿系感染的发生。因术中可损伤输尿管黏膜而有少量血尿,且大量碎石排出可能形成“石街”,另外术后患者常规留置有输尿管导管或双“J”管,这些都容易引起泌尿系感染,术后常规给予广谱抗生素3~5 d。�
2．2．3 使用解痉药物的护理。有极少数患者因结石碎片的排出或双“J”管的刺激出现腰腹部疼痛,需要采用药物解痉止痛。A.使用654-2解痉止痛时,向患者详细说明该药的常见不良反应,如:口干、面色潮红、视物模糊等,以及注意事项。B.使用心痛定解痉止痛时,注意监测患者的血压。C.使用黄体酮解痉止痛时,采用深部肌肉注射,并适当给予局部热敷,以促进药物的吸收。�
2．3 导尿管的护理 留置导尿管可以防止术后早期尿液返流以及麻醉后引起的排尿困难,所以常规留置尿管。�
2．3．1 仅留输尿管导管作支架引流者,留置导尿管2~3 d后,两管一起拔除。�
2．3．2 留置双“J”管作内支架引流者,需留置尿管5~7 d。 �
2．3．3 伴有重度肾积水或同时行双侧URL术的患者,导尿管留置时间应延长1~2 d,以利引流和尿路的冲洗。定期更换引流袋,1次/d,严密观察尿液颜色。腹部体征,麻醉清醒、生命体征平稳后鼓励患者早下床活动。计24 h尿量,观察尿液颜色、性质,如有异常及时报告医生。�
2．4 双J管的护理
因为碎石后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱,有时结石碎片堆积在一起或形成石街,并且结石在输尿管内滞留,容易刺激输尿管黏膜形成肉芽组织包裹结石,造成梗阻而影响肾功能、继发感染,所以术后留置双“J”管是必要的。双“J”管不但能起到引流、支撑、预防输尿管狭窄的作用,小结石还可以沿双“J”管下滑,有助于结石的排出。①对留置双“J”管的患者,嘱其避免剧烈运动,防止双“J”管滑脱或刺激输尿管壁而引起疼痛、出血等不适；②对出现双“J”管滑脱的患者,需立即在膀胱镜下拔除双“J”管,并注意观察患者的心理变化,做好心理护理,解除患者的精神恐惧和焦虑不安；③对带管出院的患者,嘱其在术后2~4周内,视病情来院拔管。�
2．5 并发症的观察及护理�
2．5．1 腰痛 多为患侧腰部酸胀,给患者讲解腰痛的原因,多与患者交谈分散注意力,必要时遵医嘱给予止痛剂。�
2．5．2 血尿 术后均有不同程度的血尿,是由术中组织损伤而致,嘱患者多饮水,3000 ml/d以上,同时给予抗炎、止血等补液治疗,一般2~3 h后消失。并嘱患者卧床休息,限制活动量。�
2．5．3 尿路感染 主要与双“J”管堵塞引流不畅或尿液逆流有关,主要表现为寒颤、高热、尿液浑浊,嘱患者多饮水以达到“内冲洗”的目的,有利于残存结石的排除。保持留置导尿管通畅,如导尿管引流不畅一般为血凝块、碎石堵塞可加压冲洗。一般留置尿管时间为24 h,保持尿道口清洁,每天用0．05%碘伏棉球擦洗尿道口,2次/d,每天更换引流袋,注意无菌操作,以防逆行感染。�
2．6 健康宣教�
2．6．1 生活指导 宣传饮食结构与结石的相互关系:高钙结石者不宜食用牛奶、奶制品、巧克力等;草酸结石者不宜食用浓茶、番茄、菠菜等,多食用含纤维素的食物;尿酸结石者不宜食用高嘌呤食物,如动物内脏等,应进食碱性食物;感染性结石者,建议进食酸性食物,使尿液酸化,但限制食物中磷酸的摄入。大量饮水以增加尿量,保持尿量在3000 ml/d以上,饮水后多活动,及时排空尿液。�
2．6．2 复诊 术后4~6周应复查B超或X线片,观察结石排出情况。患者如出现剧烈腰腹部疼痛,伴有恶心、呕吐、寒战、发热或尿液性状、颜色、气味改变时,应及时就诊。�
2．6．3 留置双“J”管期间不能做四肢及腰部伸展运动,突然的下蹲动作及重体力劳动,防止双“J”管滑脱或上下移动,同时告知拔管时间。�
3 小结�
钬激光是氪闪烁光源激活嵌在钇石榴石上的固体稀土元素,产生波光2140 mm脉冲式红外线激光,具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等功能。其光波可经低水密度的石英纤维传导,适用于各种内镜设备,经输尿管镜的腔内钬激光碎石是近年来兴起的临床新技术,并和ESWL一起逐步取代开放手术来治疗输尿管结石,其对泌尿系结石来说是一项有价值的技术,碎石效果已超过目前临床常用的气压弹道碎石。我们认为经输尿管镜钬激光碎石术对于治疗输尿管结石具有良好的临床效果,影响成功率的主要因素是结石体积、输尿管狭窄或扭曲结石移位;同时该治疗存在一定的并发症,术后病房护士要制定周密的护理计划并认真执行,采取针对性的护理措施,通过耐心细致的观察,对患者提供优质的护理和健康指导,可防止并发症的发生,保证患者的顺利恢复。�
参 考 文 献�
［1］ 孙颖浩，王林辉,等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志， 2001，22（3）：145-147.�
