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【摘要】 目的 评价经鼻内镜鼻腔外侧壁切开联合中鼻道入路在上颌窦区手术中的临床应用价值。方法 对2例上颌窦内翻性乳头状瘤，1例非侵袭性真菌性上颌窦炎患者行经鼻内镜鼻腔外侧壁切开联合中鼻道入路在上颌窦区手术清除病变组织，术中对该手术径路在内镜下能获得的手术视野进行观察，对该手术的优点进行评价。结果 3例患者均成功施行手术并随访6个月以上获得满意疗效，通过该径路可获得内镜下上颌窦各壁的暴露，对彻底清除病变有良好的视野。结论 经鼻内镜鼻腔外侧壁切开联合中鼻道入路在上颌窦区手术具有微创，能多角度观察病变区域，更彻底清除病变等优点；缺点是手术操作相对复杂，损伤鼻泪管膜部可能性大，需丰富的解剖知识及熟练的内镜操作技巧。�
【关键词】
功能性鼻内镜鼻窦手术；上颌窦；鼻泪管；下鼻甲
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Trans�endoscopic nasal lateral wall dissection with middle nasal meatus approach to maxillary sinus
ZHANG Shu, LOU Wen�rong, SHU Lu. Department of Otolaryngology, Yanan Hospital of Kunming,Kunming 65000,China
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【Abstract】 Objective
To report our experience on Trans�endoscopic nasal lateral wall dissection with middle nasal meatus approach to treatment of maxillary sinus diseases. Methods 2 cases in inverted papilloma,1 case in non�invasive maxillary sinuses mycosis were on operation on trans�endoscopic nasal lateral wall dissection with middle nasal, meatus approach to maxillary sinus diseases.To observe the vision which was get in this endoscopic surgery and evaluate the merits of this surgery.Results All patients were operated sucessfully and were followed up for a period of more than 6 months，getting satisfactory curative effect.Though the pathways available to endoscopic all sinus wall expose，the surgery should have a good vision to completely remove the diseased tissues.Conclusion Trans�endoscopic nasal lateral wall dissection with middle nasal meatus approach provides a wider vision field and allows for a thorough removal of maxillary sinus lesions and are minimal invasive effective.The disadvantage is that relatively complex surgery.There is the possibility of damaging the lacrimal duct,needing extensive anatomical knowledge and endoscopic skills.�
【Key words】
Endoscopic sinus surgery；Maxillary sinus lesions；Lacrimal duct；Inferior turbinate�
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作者单位：650051昆明市延安医院耳鼻喉科
随着功能性鼻内镜鼻窦手术的发展，复杂的上颌窦区域病变不需经经典上颌窦根治手术，即Caldwell�Luc术��［1］�，通过唇龈切开入路进入上颌窦，可也同样可以取得良好的手术效果。而周兵等��［2］�报道了保留鼻泪管和下鼻甲的在鼻内镜下经鼻腔外侧壁切开入路上颌窦区手术，因损伤小，视野良好且解剖熟悉更容易被鼻科医生接受。我们对2例上颌窦内翻性乳头状瘤及1例非侵袭性霉菌性上颌窦炎经单纯中鼻道径路不能彻底清除病变的患者施行了经鼻内镜鼻腔外侧壁切开联合中鼻道入路的上颌窦区手术，以该术式在处理复杂上颌窦病变中的运用进行评价，现报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 例1，男47岁。因左侧持续性鼻阻伴脓涕，偶有涕中带血和头痛收住。入院查体：见左侧中鼻道乳头状、暗红色新生物。鼻窦冠状位及水平位CT扫描示：左鼻腔、左侧上颌窦高密度影，密度不均，伴轻度膨胀性骨质破坏。例2：男51岁。因左侧上颌窦内翻性乳头状瘤行经典上颌窦根治术后半年，再次出现左鼻阻，头痛、脓血涕收住。鼻窦冠状位及水平为CT扫描示(较术前对比)：左侧上颌窦乳头状瘤复发。以上两患者均在全麻下行经鼻内镜鼻腔外侧壁切开联合中鼻道入路在上颌窦区手术，术后病理诊断为内翻性乳头状瘤。例3：女32岁。因右侧上颌窦非侵袭性霉菌性上颌窦炎术后3个月，再出现有鼻阻，头痛及脓涕收住。入院查体：右侧中鼻道见荔枝状息肉样新生物。鼻窦冠状位及水平为CT扫描示：右侧上颌窦充满密度不均的高密度影，窦腔骨质破坏。在全麻下行经鼻内镜鼻腔外侧壁切开联合中鼻道入路在上颌窦区手术。术后病理诊断右侧上颌窦非侵袭性霉菌性上颌窦炎。以上3患者，出院后每月1次定期鼻内镜下检查清理，规律使用布地奈德鼻喷剂，随访6个月以上。�
1.2 手术方法 ①中鼻道入路：在鼻内镜下经中鼻道入路去除鼻腔中鼻道病变组织，中鼻道的解剖异常予以矫正，去除炎症来源和引流障碍。②切开：沿下鼻甲前缘(鼻内孔后缘2 mm)上方鼻腔外侧壁，自上而下至鼻底做弧形切开，黏骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端，将下鼻甲附着根部剪断后，下鼻甲根部以上向后剥离至上颌窦自然口或开窗口前缘，下鼻甲根部以下向后剥离至鼻泪管开口处周围。③暴露上颌窦：以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志，用电钻或骨凿由前向后去除上颌窦内壁，以鼻泪管鼻腔开n为标志在去除骨壁同时开放骨性鼻泪管并游离鼻泪管下端，形成膜性鼻泪管一下鼻甲瓣，将其内移显露上颌窦腔。④切除病灶：通常在0°镜观察直视下切除上颌窦腔内病灶，上颌窦前壁或前内下可借助带角度镜，并视鼻窦发育大小和病灶位置确定是否扩大去除上颌窦前壁或前内下骨壁。⑤复位鼻泪管一下鼻甲瓣：清理术腔并复位膜性鼻泪管一下鼻甲瓣，黏膜切口对位缝合固定后，切开下鼻道外侧壁黏膜做下鼻道上颌窦开窗，便于术后观察和引流。⑥术腔填塞。�
2 结果�
随访6个月以上，3例患者术后鼻阻、脓涕、头痛等不适症状消失，术后均未出现视力下降、溢泪、鼻面部肿胀、麻木感等并发症，鼻内镜检查均未见复发。�
3 讨论�
3.1 手术体会 为了获得良好的视野和充分的内镜操作范围，鼻腔外侧壁骨质去除范围必须是够大，上方可达上颌窦顶壁水平，以在0°镜下就能观察并清除上颌窦各壁病变为佳。要充分暴露泪前隐窝顶部，观察该处有无病变组织，由于泪前隐窝的病变是经中鼻道入路所无法清除的，亦是上颌窦内翻性乳头状瘤复发的主要根源。剥离鼻腔外侧壁黏膜时有两个解剖标志要看到，一是下鼻甲鼻腔外侧壁附着点骨缘，二是沿下鼻道剥离鼻腔外侧壁黏膜直到看到一凹陷形状，即骨性鼻泪管下端为止。此外，在去除鼻腔外侧壁骨质时一定要注意膜性鼻泪管，以免误切。另外，手术结束时下鼻道开窗有利于术后随访观察。�
3.2 手术评价 经鼻内镜鼻腔外侧壁切开联合中鼻道入路在上颌窦区手术的优点在于鼻科医师解剖熟悉，使用掌握，手术完全在内窥镜下进行。手术借助内镜可以清晰地分辨病变组织，并对病变部位多角度观察，更能有效地判断病变病因所在，对病变区域有全面的认识，通过改变内镜的角度、深度即可观察上颌窦不同结构并进行手术操作，减少了经典上颌窦根治术对鼻面部血管、神经组织的创伤，能更有效地、更彻底地清除病变。缺点：该手术径路的操作相对复杂，且易损伤鼻泪管，鼻泪管纵贯骨性部和膜性部，涉及泪骨、筛骨纸板、上颌骨额突、眶底、下鼻甲等复杂的结构。上口位于鼻丘隆突的下缘，而下口位于下鼻道前端穹窿的顶部及其侧壁，部位隐蔽，且与鼻腔、鼻窦的毗邻结构变异较大，是鼻内窥镜手术的易损部位。有研究报道，膜性鼻泪管的长度变异较大，鼻泪管在下鼻道开口的位置以及开口的形态、大小在不同的个体中差别较大，就是同一个体的左右，两侧也不尽相同。所以，临床医生需具备扎实的解剖知识和熟练的内镜操作基础，术中准确判断和定位细微的解剖结构以便彻底清理病灶，同时尽量避免损伤毗邻的关键性解剖结构。�
该手术径路针对复杂上颌窦病变，由于病变不局限于上颌窦，在临床实践中应当根据病情不同选择不同手术方式或联合径路，方能达到更好的疗效。�
参 考 文 献�
［1］ 黄选兆.Caldwell�Luc手术的现状.临床耳鼻咽喉科杂志, 2003,17:65�67.�
［2］ 周兵,韩德民,崔顺九,等.鼻内镜下上颌窦手术.中国医学文摘:耳鼻咽喉科学,2007,22: 193�195.
