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[摘要] 目的：提高慢性骨髓炎治疗疗效。方法：2009年6月～2010年6月在临床收集30例患者，开展了治疗，探讨骨髓炎的治疗方法，提高患者的治愈率。结果：30例患者中，1例中断治疗，29例患者疗效良好。结论：积极全面治疗及时清除病灶，可以缩短疗程，提高治疗效果。
[关键词] 慢性骨髓炎；治疗；病灶清除；感染
[中图分类号] R681 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（a）-161-02
由于交通事故或其他损伤的增多造成的急性血源性骨髓炎，若治疗不当迁延会致使慢性骨髓炎。慢性骨髓炎有静止期和急性感染期[1]，急性感染期需要及时采取措施，否则会有生命危险。而且由于不同的致病细菌已在临床报道，鉴于不同的病因对骨髓炎的治疗有了新的要求。笔者对2009年6月～2010年6月在临床诊治的30例患者进行回顾性分析，探讨骨髓炎的治疗方法，提高患者的治愈率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年6月~2010年6月本院患者30例，其中，男19例，女11例。年龄12～60岁，平均36岁。病程数月以上，病灶分布不一。临床表现：患处干骺端骨质缺损，疼痛，功能障碍等。
1.2实验室检查
在伤口或者窦道附近多次取样本，进行细菌培养。 患者30例，其中阳性22例，阴性8例，金黄色葡萄球菌感染9例，链球菌感染6例，真菌感染2例，其余为铜绿假单胞菌。同时做药敏试验，以便选择有效的抗生素治疗 。
1.3治疗
1.3.1 基础治疗：根据细菌培养药敏试验结果使用抗生素，抗生素的有效治疗是本病治疗的基础之一。使用中注意：联合、足量、时间足够，即使伤口愈合后，仍坚持服用1～2周。同时注意勿滥用，防止二重感染。若为真菌感染，选用抗真菌药物如普沙康唑等。抗生素使用方法：因为全身应用抗生素时进入病灶的药物浓度下降，不足以杀灭潜在深病灶的细菌，但不良反应多，并容易产生耐药性，所以采取局部用药提高病灶内抗生素浓度，且全身血清浓度不高，既提高局部治疗作用，又避免不良作用的发生。笔者采用直接将抗生素溶液放置病灶和闭式灌洗法。两种方法可以在局部形成高浓度从而抑菌杀菌，又可以通过高速的流动液体冲走病灶中坏死组织、炎性渗出等。
1.3.2营养支持：提供高蛋白、高能量、高维生素和富含纤维素的饮食，以提高患者的免疫力，增强抗感染能力。
1.3.3高压氧治疗：高压氧治疗提高了组织氧分压、达到抑制厌氧菌生长的目的。同时可以提高白细胞的吞噬杀菌功能，增强机体的免疫力，促进愈合等作用。
1.4 手术治疗
1.4.1清除病灶消灭死腔：外科手术清创的目的是剔除增生肉芽组织和坏死组织，带蒂皮瓣或肌肉填充以消灭死腔，改善局部血液循环。因此彻底抗感染治疗和清除坏死组织进而消灭死腔这是治疗慢性骨髓炎的关键环节。采用前述基础治疗慢性骨髓炎，当病灶清除后一定要消灭死腔，防止影响手术疗效。根据不同的情况采取不同的手术疗法，对于9例死腔不大者采用碟形手术，病灶清除后再用骨刀切除骨腔边缘，以利于周围正常的软组织爬行，新生出的组织可以填充死腔。对于11例伤口大者采用Orr疗法，在病灶内填充凡士林纱条和开窗换药，促进伤口愈合。对于10例死腔较大的患者使用肌瓣填塞，取附近皮瓣、肌肉做带蒂肌瓣填充覆盖创面。对于5例局部伤口深，采用负压封闭引流（如VSD敷料），术后治疗成功的关键是保持引流通畅和保持有效的负压。
1.4.2植骨术 2例伤口清创处理好后，取大小合适自体松质骨植入，再根据腔内有无液体等情况进行引流。
1.4.3采用关节镜治疗和闭式引流，可以直视下摘除死骨，清除窦道，又可以引流脓液和灌洗关节腔，彻底清除坏死组织。优点就在于创伤少，术后关节粘连少同时可以多次开展手术，在临床16例应用了此治疗。通过随访观察，患者预后良好。慢性骨髓炎急性期或死腔内压过高时，一定采取减压和闭式引流，而且要注意引流的通畅性。
2 结果
正常骨质填充原有死腔，新生骨质生长良好。30例患者除1例未坚持治疗外其余患者经全面处理后并随诊6个月～3年内均未见复发。
3 讨论
在骨髓炎急性期若未能及时和适当治疗，造成形成大量死骨，再加之有异物和死腔的存在[2]。在局部形成广泛瘢痕组织及窦道，血液循环不良，造成细菌的生长，形成的死腔和窦道使抗菌药物难以到达。因此造成慢性骨髓炎。患者有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛的临床表现。容易发生病理性骨折和关节挛缩或僵硬，对肢体功能影响较大[3]。
慢性骨髓炎的发展新进程中，有急性感染发作期和静止期[4]。在急性期采取患肢制动，早期、足量、联合使用抗生素和高压氧治疗。提供患者高蛋白、高能量、高维生素和富含纤维素的饮食。监测生命体征变化。治疗除包括补液、还需输新鲜血液。抗生素在使用上要有的放矢，提高疗效。手术治疗上采取急性期钻孔引流以减压或者直接开窗减压，之后采取闭式灌洗引流[5]。同时，彻底清除伤口感染和坏死组织、死骨，消灭死腔达到修复缺损和促进伤口愈合。严重者采取植骨和皮瓣填充无效腔[6]。
总之，在目前的CT、彩超等引导下的脓肿穿刺病原学检查和穿刺引流治疗，提高了急性化脓性骨髓炎的早期诊断准确率和并使疗效大大提高。治疗慢性骨髓炎的关键环节是彻底抗感染治疗和清除坏死组织进而消灭死腔。通过积极预防，感染控制，清除病灶，缺损修复，饮食指导，靶位体液疗法。全身综合治疗与个体化治疗相结合，并应用如今的新治疗手段，治疗慢性骨髓炎已有很大提高。
[参考文献]
[1]李斌,陆维举,赵建宁,等.清创一期植骨治疗跟骨创伤后慢性骨髓炎l3例[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(8):697-698．
[2]Onuminya JE.Onuminya DS．Results ofopen wound technique inthe treatment of post-sequestrectomy dead pace[J]．S Mr J Surg,2008,46(1):26-27.
[3]Nthumba PM.Marjolin"s ulcers: theories, prognostic factors and their peculiarities in spina bifida patients[J].World J Surg Oncol,2010,5(8):108.
[4]Brady RA, O"May GA, Leid JG,et al. Resolution of Staphylococcus aureus Biofilm Infection Using Vaccination and Antibiotic Treatment[J]. Infect Immun, 2011,79(4):1797-803.
[5]Bhattacharyya M, Bradley H, Gerber BE. Hydrosurgery: alternative treatment technique for management of chronic osteomyelitis and septic arthritis of hallucial joint of a juvenile foot[J].Int J Low Extrem Wounds, 2010 ,9(4):155-159.
[6]Saisu T,Kamegaya M,Watanabe A,et al．Endoscopic surgeryfor chronic osteomyelitis extending across the physis．A report of twocasos[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(8):1744-1750．
（收稿日期：2011-03-17）
