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[摘要] 目的：探讨腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆总管结石病的手术疗效。方法：分析30例采用腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆总管结石病患者的临床资料。结果：本组30例手术均成功完成，手术时间最少90 min，最多为160 min，平均手术用时在135 min左右。术中出血为20～70 ml。除1例患者由于出现胆漏症状，在次日进行开放式手术，其他患者均未出现严重的并发症和不良反应现象。结论：腹腔镜联合胆道镜微创治疗治疗胆总管结石具有创伤小，取石彻底，恢复快的优点，只要严格掌握手术适应证和腹腔镜下胆道镜技术，该术式可以成为临床常用的安全、有效患治疗方法。
[关键词] 腹腔镜；胆道镜；微创；胆总管结石
[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）08（b）-172-02
在临床上，胆总管结石是一种比较常见的疾病，约占胆石症患者总人数的20%左右[1]。目前对该病的治疗仍以手术治疗为首选方法，传统的手术治疗方式是开腹将胆囊切除胆总管切开取石，手术创伤大，术后恢复慢[2]。随着医疗技术的不断更新和完善，腹腔镜胆总管探查术（LCDE）得到越来越多外科医生的认可。本院2010年1月～2011年1月行腹腔镜联合胆道镜微创术治疗胆总管结石患者30例，取得满意效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例患者均为本院2010年1月～2011年1月收治的行腹腔镜联合胆道镜微创术治疗胆总管结石患者，所有患者均为择期手术患者，术前均经B超、MRCP联合检查确诊为胆总管结石。其中，男11例，女19例；年龄31～79岁，平均（50.1±9.9）岁；21例患者合并有胆囊结石，5例患者为接受了胆囊切除术后出现胆总管结石，仅有4例患者为单纯胆总管结石。术前对胆总管直径进行评估的结果为10～22 mm，平均（16.3±1.8） mm；胆总管结石1～4枚，结石直径5～13 mm。胆囊管均未发现扭曲等解剖变异，伴发糖尿病3例，高血压4例。
1.2 方法
患者取平卧位，气管内插管全身麻醉，建立气腹。采用四孔法，在患者的脐下、剑突下约1 cm处，腋前线0.5 cm处，相当于胆囊体表投影近剑突处5 mm孔，后者是胆道镜的理想置入部位。将胆道镜置入后对患者腹腔进行探查，对患者胆囊三角进行解剖，对各组织进行准确鉴别，予胶夹钳夹，必要时可以对胆囊进行切除。自剑突下戳孔置入胆总管，在腹腔镜监视器下探查肝内、外胆管，在熟悉肝内胆管解剖走行的基础上循腔进镜，逐支探查，避免遗漏，重点探查胆总管下段、壶腹部，对残留结石采取0.9%氯化钠溶液冲洗和取石网篮取出。出现狭窄或嵌顿现象的胆管结石，或位于Ⅳ级胆管以上的结石，无需进行强行取石。对单发、较小胆总管结石，胆总管黏膜损伤轻，胆总管下端通畅、十二指肠乳头舒缩功能良好者，镜下用4-0可吸收缝一期缝合。
2 结果
本组30例患者手术均成功完成，手术时间最少90 min，最多为160 min，平均手术用时在135 min左右。术中出血为20～70 ml。除1例患者由于出现胆漏症状，在次日进行开放式手术，其他患者没有出现严重的并发症和不良反应现象。患者的胃肠功能在手术后的2 d内均得到恢复，均下床活动。平均住院时间为（6.0±3.2） d，T管带管出院。术后3周门诊行T管造影检查，无异常后拔除T管。
3 讨论
胆总管结石以往的常规治疗方法为开腹手术，该术式虽效果可靠，但带有较大的盲目性，即使在有经验的医院肝胆管结石术后残石率也高达36.8%[3]。随着微创技术的不断进步，腹腔镜技术水平和胆总管探查器械都取得了长足的发展，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石已较为普遍，该术式结石清除率达90.7%～100%[4]。并且该手术为微创技术、创口小、术中操作简单、术后恢复快、结石残留率低。是目前利用微创技术治疗胆总管结石的一种理想术式及最佳方法。
3.1 适应证
与传统手术方法的适应证基本相同，但较开腹手术略少[5]。其适应证如下：①胆囊结石同时患有胆总管结石并发症和单纯的胆总管结石患者。②发生于肝内Ⅰ~Ⅱ级的胆管结石，但是胆管没有出现狭窄现象的患者。③有胆道手术史的患者。④胆总管的直径在1.0 cm以上的患者。有腹部手术史、腹腔粘连程度比较严重、肝内外胆管出现狭窄现象、胆总管直径在8 mm以下、患有恶性肿瘤的患者不建议采用该方法进行治疗。
3.2 并发症的防治
腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石常见并发症有胆漏、出血、腹腔感染、胆管狭窄、胆总管结石残留等[6]。笔者的体会是，细致的腹腔镜胆管探查与术中、术后纤维胆道镜取石术是手术的关键，尽量取净结石是肝内外胆管结石的治疗原则。而术中仔细缝合胆总管，术后引流通畅是预防胆漏的主要措施。本组30例患者，经过腹腔镜联合胆道镜治疗后，所有患者均手术成功，无中转开腹患者，仅1例术后出现胆漏，经延长腹腔引流管留置时间后胆漏自行停止，痊愈出院，其他29例无并发症，并且手术时间短、出血量少，提示了腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的良好效果。
3.3 手术体会
腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石虽然优点突出，但手术操作精细复杂，以此术者的手术经验，掌握腹腔镜和胆道镜的能力有很大关系，笔者的体会是：①除个别粘连严重的胆囊外都应先处理胆总管再切除胆囊。②对于较容易取出的结石应予取石钳直接取出，小结石可配0.9%氯化钠溶液冲洗，网篮套取。③对多发、体积较大的结石，胆总管的黏膜损伤程度比较严重。④术后恢复较快，一星期左右就可以夹闭T管，3星期后T管造影通畅，就可以将T管拔除[7]。
总之，腹腔镜联合胆道镜微创治疗治疗胆总管结石具有创伤小，取石彻底，恢复快的优点，只要严格掌握手术适应证和腹腔镜下胆道镜技术，该术式可以成为临床常用的安全、有效患治疗方法。
[参考文献]
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[4]张德波,郭献庭,徐增辉.腹腔镜胆总管探查取石术86例临床分析[J].中国内镜杂志,2004,10(6):38-39,43.
[5]廖代祥,徐勇,蒲永东.胆道镜治疗37例复杂性肝胆管结石的临床体会[J].中国综合临床,2007,23(1):61-63.
[6]戴晓江,印慨,陈丹磊,等.腹腔镜下胆总管探查取石术9l例分析[J].腹腔镜外科志,2008,4(13):343-352.
[7]Ha JP,Tang CN,Siu WT,et al.Primary closure versus T2tube drainage after laparoscop ic choledochotomy for common bile ducstones[J].Hepatogastroentero1ogy,2004,51:1605-1608.
（收稿日期：2011-03-30）
