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【摘要】 采用内镜法为24例无法手术切除的恶性胆道梗阻患者放置金属胆道支架27次,成功率88.9%,术后黄疸完全消退7例,明显减退8例,3例患者后期出现黄疸及胆管炎复发。作者对金属胆道专架放置的指证、支架长度与引流部分的选择、鼻胆管的应用以及并发症的处理等问题进行了初步探讨。
【关键词】 金属胆道支架;梗阻性黄疸;内镜治疗;ERCP
经内镜金属胆道支架置入术在国外已较普遍用于不能手术的恶性胆道梗阻的姑息性治疗。与经皮肝穿刺放置支架的方法相比,内镜法放置支架具有损伤小、并发症少、选点相对灵活和定位准确等优点。我们从1988年4月起开展此项工作,本文就其初步结果和操作体会作一探讨。
1 资料与方法
全组24例,男14例,女10例:年龄25～78岁(中位年龄56.9岁)。临床诊断分别为:胆管癌15例,胆囊癌3例,胰头癌2例,肝癌3例,结肠癌肝转移l例。
术前准备同普通ERCP。采用Olympus十二指肠镜TJF30(工作孔道4.2 mm)或JF1T30型(工作孔道3.2 mm),首先行常规造影,了解胆道梗阻的部位及狭窄段的长度,均不作乳头切开,使用Zebra导丝或THSF 35 400导丝超选至梗阻以其预定引流的胆管,插入10Fr或8.5Fr的胆道扩张管,行狭窄段扩张5 min,根据狭窄长度选择相应规格的支架,同时按所采用金属支架(Wall Stent,Streker Stent)的要求进行支架准备,退出扩张管,顺导丝送入支架到位,最后在透视下将支架释放。部分一时难以确定引流部位或引流效果或有严重化脓性胆管炎的患者,可先行鼻胆管引流,再根据引流效果在适当时机改换为金属胆道支架。术后监测胰淀粉酶、血像、肝功能等指标,一周后再次摄片了解支架扩张情况。
2 结果
全组24例患者置管27次,成功率88.9%。3例首次置管失败,原因为:l例Strecker Stent端部散开,无法进入乳头;l例Wall stent外膜断裂;l例wall Stent误操作,支架在镜腔内释放。
全组支架远端放置于胆总管1例,肝总管2例,左肝管11例,右后叶肝管8例,右前叶肝管2例,近端放置于胆总管21例,十二指肠3例。全组失访6例,随访患者2周内黄疸完全退净7例,明显减退8例,效果不显著3例。与操作有关的近期并发症有:2例出现一过性胰淀粉酶升高,经保守治疗48 h后均恢复正常;1例术后发生胆管炎,抗炎治疗后好转。远期并发症为胆管。炎症及黄疸复发,共3例:l例2个月肿瘤长入支架腔内,再行PTCD;1例4个月肿瘤生长超出支架端部,经鼻胆管引流后好转;1例7个月时发生胆泥阻塞,经胆道清洗后好转。
随访患者中,1例术后12 d死于肾衰,1例51 d死于肝衰消化道出血,1例150 d死于肿瘤脑转移,前2例死亡时均无黄疸,最长1例存活1年未出现黄痘,至发稿时仍健在。
3 讨论
肝门部胆道恶性肿瘤的发生率较高,本组为18/24(75.0%)。根据Bismuth肝门部胆管肿瘤的分型方法[1],本组患者可分为I型4例,Ⅱ型3例,Ⅲa型2例,Ⅲb型2例,IV型7例。一般I型引流效果较好,支架端部置于左、右肝管均可;Ⅱ、III型引流效果不佳,仅能引流半边胆管,多数情况下可能右肝胆管引流效果略好;Ⅳ型引流效果最差,需根据左、右半肝的代偿情况及胆管引流范围决定引流部位,选择合适的引流部位必须以梗阻以上胆管充分显影及导丝超选到位为前提,往往胆管只能部分显影,此时最好能尽量显示对侧或各处胆管,在此基础上选择胆管增粗最著胆系丰富处引流,此外,还应尽量避免过大弯曲角度,否则支架的充分扩张将受影响。
支架长度的选择,首先需考虑支架的种类,例如Wall stent在扩张过程中将缩短,而Strecker stent在扩张时长度不变;其次必须考虑支架近端放置的部位,如需置于十二指肠腔内,支架可略长些;支架放置好后肿瘤两端支架的长度不宜短于2 cm。首例患者由于支架选择太短,4个月后再次出现黄疸和胆管炎,复查ERCP,发现近端肿瘤已超出支架。
鼻胆管引流在支架放置过程中有很大的作用,本组共有14例患者术前采用鼻J担管引流,占有全组的58.3%,引流2～42 d,平均13.5 d。鼻胆管引流的意义在于了解胆管引流效果和控制胆道炎症。一般鼻胆管引流后一至二周,观察胆汁引流量)300 ml/d、黄疸明显减退、炎症控制,鼻胆管造影示胆管变细时可考虑放置金属支架。
相对塑料支架而言,金属支架阻塞较少见,但各种原因所致的支架失效仍时有发生,主要并发症有早期胆管炎、晚期胆管炎、肿瘤长入支架、肿瘤超出支架、胆泥阻塞[2],其他少见并发症尚有十二指肠肠狭窄与溃疡。金属支架阻塞可再次放置金属或塑料支架以解除阻塞,不得已时也可采用鼻胆管引流或PTCD,此外胆道清洗可用于清除胆泥阻塞,胆管镜直视下电凝术亦可用于长入支架腔内肿瘤的处理。
对于置管指证目前虽无统一规定,虽然少数学者曾用金属支架治疗良性胆道狭窄,但由于金属支架不能取出,且长期放置后其端部刺激胆管内壁肉芽肿增生,导致再次狭窄,因而多数学者认为金属支架不宜用于良性疾病。
参考文献
[1] Bismuth H,Castaing D,Traynor D.Resection or pallia tion:Priority of surgery in the treatment of hilar cancer.World JSurg,1988,12:39.
[2] Hoepffner N,Foerster EC,Hogemann B,et al.Longterm experience in wallstent therapy for m alignant choledochal stenosis,In Stent talk.Published by Schneider Australia.1994.
