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【摘要】 目的 探讨晚期妊娠合并子宫肌瘤分娩方式的选择。方法 选取我院2006年1月至2010年4月在剖宫产术中作子宫肌瘤剔除的72例患者为A组与同期妊娠合并子宫肌瘤患者单纯行剖宫产术36例为B组，阴道分娩30例为C组，观察其三组术中或分娩过程中平均失血量、术后或产后24 h出血量、产褥病率、产后出血率、术后或产后住院天数、新生儿窒息率等。结果 妊娠合并子宫肌瘤患者C组在分娩时失血量比A、B组术中失血量少, C组产后住院天数比A、B组术后住院天数少，差异均有统计学意义(P0.05)；术后24 h出血量、产后出血率、术后产褥病率以及新生儿窒息率三组比较差异无统计学意义。结论 妊娠合并子宫肌瘤如估计能自然分娩，仍应阴道分娩，但剖宫产指征宜适当放宽，剖宫产术中剔除子宫肌瘤是可行的。�
【关键词】
妊娠；子宫肌瘤；分娩方式
近年来随着孕期B超的普及以及高龄产妇的增加,妊娠合并子宫肌瘤的发病率及诊断率均有上升趋势。现将我院2006年1月至2010年4月138例妊娠合并子宫肌瘤患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨晚期妊娠合并子宫肌瘤分娩方式及对产科结局的影响。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料
选取2006年1月至2010年4月间,在我院住院明确诊断为妊娠合并子宫肌瘤138例患者。年龄22~44(26.6±5.3)岁。其中，初产妇97例,经产妇41例。入院时孕周36+-42周,平均38周，术前诊断112例,术中诊断26例。其中72例于剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术为A组,36例单纯性剖宫产术(未行子宫肌瘤剔除术)为B组，同时选妊娠合并子宫肌瘤阴道分娩患者30例为C组。将各组患者的临床资料作对照分析，三组孕妇年龄、孕周、产次、新生儿体重具有可比性。�
1.2 肌瘤类型及部位 妊娠前有子宫肌瘤或在妊娠8周内发现子宫肌瘤的孕妇为36例，孕中期诊断76例,术中诊断26例，于孕6月和38~40周行腹部超声检查，测量肌瘤的大小，记录肌瘤的变化及胎儿情况。其中：浆膜下肌瘤96例，肌壁间肌瘤42例；单发性子宫肌瘤91例，多发性子宫肌瘤47例。肌瘤直径大小0.5~10.5 cm,平均为(5.0±0.5)cm。A组21例患者为肌壁间肌瘤，单发；51例为浆膜下肌瘤，18例为多发性子宫肌瘤；1例位于子宫前壁偏下段；其余均位于宫体。B组13例患者为肌壁间肌瘤，单发；12例为多发性子宫肌瘤；单发子宫肌瘤位于子宫角部靠近输卵管8例;单发子宫肌瘤位置较低靠近后壁颈峡部3例。C组30例分娩前、分娩后行B超检查，子宫肌瘤均位于宫体部或宫底部，多为浆膜下和肌壁间肌瘤，单发为13例，多发17例。三组的子宫肌瘤大小、类型、发病情况均具有可比性。�
1.3 方法
采用回顾性分析的方法收集病例和相关资料,主要包括：观察三组术中或分娩过程中平均失血量、术后或产后24 h出血量、产褥病率、产后出血率、术后或产后住院天数、新生儿窒息率等临床指标。数据采用SPSS 12.0 软件进行统计学处理和分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ�2检验，P0.05)；术后24 h出血量、产后出血率、术后产褥病率以及新生儿窒息率三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。�
3 讨论�
子宫肌瘤又称为子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤好发于育龄期妇女, 妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症之一,其发生率为0.3%~1.2%［1］,患者存在胎位异常、胎儿宫内发育受限、胎盘低置、难产、产后出血等围生期并发症为10.0%~37.0%［2］。但由于肌瘤小或没有临床症状,孕前未做超声等辅助检查或漏诊,不少患者在妊娠及分娩过程中被忽略,因此,子宫肌瘤合并妊娠的确切发病率不清楚,实际发病率远远超过以上报道［3］。
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本组138病例中阴道分娩出血量、产后住院天数比单纯剖宫产及剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术少, 而阴道分娩新生儿窒息率无显著差异。如估计能自然分娩,仍应阴道分娩, 对于肌瘤位于宫底部或侧壁、后壁，不影响胎先露下降及无产力异常者，宜经阴道分娩，较小的子宫肌瘤不阻碍产道及产程进展顺利者可经阴道分娩。但必须严密观察产程进展、胎先露下降情况、胎方位的变化及胎心率的变化，及时发现难产，纠正难产，产后应用子宫收缩剂、观察阴道出血量及应用抗生素预防感染。本资料显示：妊娠合并子宫肌瘤经阴道分娩术后24 h出血量、产后出血率、术后产褥病率无明显增加，可以适当缩短住院日，是年轻且肌瘤较小的患者的最佳选择。�
子宫肌瘤可引起难产和围产期合并症,因而对于妊娠合并子宫肌瘤者,剖宫产指征宜适当放宽。特别是子宫肌瘤较大或阻塞产道时选择剖宫产同时行肌瘤剜除术是比较恰当的［4］。本组病例发现在剖宫产同时行肌瘤剔除术比单纯剖宫产组出血量没有明显增加,且不增加术后产褥病率及影响子宫复旧情况。对于剖宫产手术中的处理：根据肌瘤的大小、位置、患者的年龄以及生育要求等情况，并本着患者及家属知情同意的原则选择处理方式。本资料中选择浆膜下带蒂肌瘤、子宫切口周围肌瘤、向宫腔或腹腔突出的边缘清楚的肌壁间肌瘤，且在备血的条件下行剖宫产术中肌瘤剔除术，术中行肌瘤剔除术前宫体局部注射催产素,应用止血带暂时阻断卵巢动静脉及子宫动静脉［5,6］,或双侧子宫动脉结扎［6］或电凝［7］,有利于减少出血量，子宫成形术完成后立即按摩子宫至子宫切口无渗血。对边缘不清的肌壁间肌瘤、阔韧带内、宫角部、子宫后壁、宫颈部肌瘤,应放弃行肌瘤剔除术。妊娠合并心脏病、子痫、心衰、DIC等危重患者,或术中因宫缩乏力失血较多的病例,以不剔除为好。�
综上所述，我们认为妊娠合并子宫肌瘤分娩方式的选择应根据子宫肌瘤的大小、位置及数目,变性与否,医生提供可行、合理的参考意见,本着患者知情同意临床处理原则；根据患者的全身情况及术者的技术、经验,以安全为前提,权衡利弊,实施个体化方案, 如估计能自然分娩,仍应阴道分娩；妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产的手术指征，如子宫肌瘤可引起难产和围产期合并症宜适当放宽指征；并由有经验的医生在剖宫产同时有选择性地行子宫肌瘤剔除术是安全的。�
参 考 文 献�
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［3］ 王清.对妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产术中处理的分析.中国医师进修杂志,2007,9(30)：12-14.�
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