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[摘要] 目的:提高对IgD型多发性骨髓瘤（IgD MM）的认识及诊疗水平。方法：回顾分析4例IgD MM患者的临床特点并复习相关文献。结果：患者发病年龄平均60.75岁；4例中IgD κ轻链型1例，IgD λ轻链型3例；临床分期4例均为ⅢB期；临床表现包括骨痛、贫血、消瘦、浮肿、肾功能不全、恶性胸腔积液等；β[WTBZ]2-MG、LDH、CRP不同程度增高；中位生存期31个月。结论：IgD MM临床少见，预后不良，需在诊疗工作中加以注意。
［关键词］ 多发性骨髓瘤； IgD； 预后
［中图分类号］ R733.3 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7562（2011）01-0051-03
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2011.01.省略
Clinical reports on 4 cases of IgD multiple myeloma
and literature review
BAO Fang, WU Xue-bin
（Department of Hematology, Beijing Shijitan Hospital, Beijing 100038, China）
［Abstract］ Objective: To improve the level of recognition, diagnosis and treatment of IgD multiple myeloma（MM）. Methods: Four IgD MM patients were studied retrospectively of clinical characteristics, and related literatures were reviewed. Results: The median incidence of age was 60.75 years. Three out of the four had the lambda light chain,only one was IgD kappa light chain type. All the patients were on stage IIIB. The presenting features included bone pain, anemia, wasting, renal inadequacy, massive pleural effusion etc. β[WTBZ]2-MG, LDH and CRP all elevated in a varying degree. The median survival time was 31 months. Conclusion: IgD MM is rare and has a poor prognosis, to which attention should be paid.
［Key words］ multiple myeloma； IgD； prognosis
IgD型多发性骨髓瘤（IgD MM）临床比较少见，约占MM发病率的1%～2%，临床工作中易被忽略。作者总结近年来我院收治的4例IgD MM患者的临床资料，对其临床特点进行分析，以期提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1 病例来源及临床表现
4例均为我院2007年3月至2009年4月间收治的IgD MM患者。初诊时的临床表现主要有骨痛1例，贫血4例；其他表现包括消瘦1例，浮肿2例。
1.2 诊断标准及疗效判断
MM的诊断标准和疗效判断参见《血液病诊断及疗效标准》。临床分期按Durie-Salmon分期标准。
1.3 统计学处理
中位生存率的计算应用乘积极限法。
1.4 患者初诊时的临床资料及实验室检查结果
见表1。患者的主要并发症包括肾功能不全4例，恶性胸腔积液1例。无高钙血症。1例死亡者的主要死因为疾病进展至终末期。
表1 4例IgD MM患者初诊时的临床资料及随访情况
注：括号中为我院实验室检查正常参考值
2 讨 论
IgD MM不同于一般MM的一个临床特点是发病年龄相对较年轻，男性多见，生存期短。国外报道MM的发病年龄平均为65岁，小于40岁发病的患者不足3%，男女比例约为2 ∶1。10年前国内报道125例MM患者的平均发病年龄为52.9岁，而2004年对218例MM的分析显示，患者的平均发病年龄已达到了57.0岁［1］。本资料中的平均发病年龄较以上两组数据值都明显增大，原因可能与我国人口平均寿命延长有关。本资料中患病男女比例达3 ∶1，符合男性多见的特点。现公认的接受标准化疗的MM患者的中位生存期是30～36个月，本资料中4例患者中位生存期31个月，与文献报道相符。
IgD MM的分期尚无统一标准。目前临床上广泛使用的MM分期标准是1976年制定的Salmon-Durie分期标准，由于当时IgD MM发病率很低，并未将其包括在内［2-3］。2005年提出的最新MM国际分期标准（ISS）只使用两个指标β[WTBZ]2-MG和白蛋白水平，但此标准尚未在国内临床广泛使用，是否能对IgD MM进行客观分期，尚有待更多临床实践证明。Shimamoto等［4］在观察了165例IgD MM后提出了两个独立不良预后因素：λ型和WBC≥7×109 L-1。但Blade等［5］认为，IgD MM患者在治疗反应和生存率方面，κ与λ亚型之间没有统计学差别。Maisnar等［3］观察的结果是，所有接受大剂量化疗的患者为IgD λ型，他们拥有与其他骨髓瘤亚型相似的治疗效果。本资料4例中，按Salmon-Durie分期标准均为ⅢB期，其中λ轻链亚型3例，κ轻链亚型1例，中位生存期31个月，提示临床预后与亚型等无明显相关性。
IgD MM的临床特点除具有MM的一般表现外，还有严重的轻链蛋白尿，肾功能衰竭、贫血、高钙血症、淀粉样变性、转变为浆细胞白血病和髓外浸润较常见，骨质硬化病变相对多见。本资料4例中，初诊时均有严重的轻链蛋白尿、肾功能衰竭、高尿酸血症、贫血，1例髓外浸润（恶性胸腔积液以及可疑的皮肤浸润），无病理确诊淀粉样变性，无明显骨质硬化表现。
IgD MM的临床表现中，髓外浸润是较常见的特点，如合并纵隔及甲状腺浸润［6］、眼眶浸润［7］、睾丸浸润［8］、胸腔内脊柱旁独立肿瘤［9］，可合并骨髓纤维化［10］，以肿瘤性胸腔积液为主要临床表现［9,11］。本资料中有1例出现皮肤多发结节、双侧胸腔积液，胸水涂片可见骨髓瘤细胞，疾病进展迅速，短时间内死亡。
IgD MM对常规化疗反应差，预后不佳。国内有人观察了29例IgD MM对M2或VAD方案化疗的效果，初治结果均较敏感，但缓解期短，易复发及耐药，中位生存期为18个月［12］。Wechalekar等［13］观察了25例IgD MM的治疗,结果表明自体干细胞移植疗效显著优于常规化疗。有文献复习了26例IgD MM，得出的结论是：对65岁或更年轻的IgD MM患者，使用大剂量化疗和自体干细胞移植的总体治疗效果，与其他类型MM无明显差异，但可以显著改善IgD MM的不良预后；标准剂量化疗后复发和进展的治疗比大剂量化疗后的更难［3］。另有一单中心研究显示，IgD MM对自体干细胞移植的反应与其他类型MM相似，但移植后生存率较低［14］。本资料中4例均为常规化疗，3例出现1年内复发，其中1例长期反复化疗最终死亡，1例进入维持治疗阶段。但总体生存时间与文献报道及其他类型MM之间并无显著差异。
对于预后评估，目前有多种因素，包括骨髓瘤细胞增殖能力指标、骨髓瘤细胞总量、肾功能不全指标、有关细胞因子指标、细胞遗传学和分子生物学标记，还有多药耐药基因、C反应蛋白水平、乳酸脱氢酶水平、白介素2水平等。虽并非针对IgD MM，但总体印象是此型预后差，原因多为肾功能衰竭、淀粉样变性致心力衰竭。肾功能损害［15］和化疗相关性心脏病，仍是化疗过程中的制约因素，并可加速病程进展。
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