【www.zhangdahai.com--拓展训练体会】
【关键词】脑瘫；矫形术；镇痛 脑瘫是出生前至出生后1个月内各种病因所致的非进行性脑损伤，主要表现在中枢性运动障碍及姿势异常。常伴有智力、语言、视觉、听觉等障碍，是儿科疾病中常见的一种疑难病症[1]。主要的治疗措施是综合康复，而对于严重痉挛型脑瘫患儿如何改善四肢肌张力和正确步行，矫形手术是重要的治疗方法，为非手术治疗创造有利条件[2]。矫形术后的疼痛是小儿术后常见的合并症，其对小儿术后创口恢复、心理影响及以后的康复训练效果都有不可忽视的影响。我们选择芬太尼联合曲马多用于脑瘫矫形术患儿术后静脉镇痛，并与单用芬太尼组对照，其镇痛作用强，不良反应少，患者满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料60例痉挛型脑瘫患儿均为我院2007年4月至8月收治的，均符合1988年全国第一届小儿脑瘫所定的诊断及分型标准[3]；其中男42例，女18例；年龄3～14岁，按照随机配对的原则,设A组和B组。A组30例，男20例，女10例；年龄3～14岁，平均7.9岁；平均体质量20.2 kg；病因：产前因素11例，产时因素5例，产后因素14例，以窒息、早产、多胎、滞产、妊高症、颅内出血、核黄疸症为主；伴智力低下4例，语言障碍7例，平衡感觉障碍19例。B组30例，男22例，女8例；年龄3～13岁，平均8.1岁；平均体质量20.8 kg；病因：产前因素13例，产时因素3例，产后因素14例；伴智力低下6例，语言障碍8例，平衡感觉障碍16例。矫形手术方法包括：股内收肌松解术、股直肌松解术、�绳肌松解术、跟腱延长术、胫前肌外移术、颈动脉外鞘膜剥脱术、选择性脊神经后根切断术。所有患儿均经头颅CT检查，以脑发育不良、局限性脑软化灶、脑白质发育不良、胼胝体缺如等为主。两组患儿性别、年龄、体质量、病程经检验差异无统计学意义(P＞0.05)。
1.2方法及使用药物两组均以鲁米那钠4 mg/kg、阿托品0. 02 mg/kg术前30 min肌内注射作为术前用药，术中采用瑞芬太尼+丙泊酚全凭静脉麻醉。手术结束后，静脉注入芬太尼1μg/ kg+格拉司琼50 mg/kg作为镇痛预充量，一次性电子镇痛泵内A组：芬太尼8～10μg/ (kg・d)(宜昌人福药业有限公司生产) +格拉司琼 24μg/( kg・d) (黄石飞云制药有限公司生产)以0. 9%氯化钠溶液稀释至100 ml。B组：芬太尼6～8μg/ (kg・d)(宜昌人福药业有限公司生产)+曲马多(格兰泰制药中国有限公司生产) 1.5～2μg/ (kg・d)+格拉司琼24μg/ (kg・d) (黄石飞云制药有限公司生产)以0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml。镇痛泵参数设定：持续输注量2 ml/ h，追加量0.5ml/ 次，锁定时间15～30min。一次性电子镇痛泵是上海博创公司生产的BCDB-100型。
1.3镇痛评分视觉模拟评分法（VAS）：0 分：翻身咳嗽时不痛；1分：安静平卧时不痛，翻身咳嗽时疼痛；2 分：咳嗽时痛，深呼吸时不痛；3 分：安静平卧时不痛，咳嗽深呼吸时疼痛；4 分：安静平卧时断续疼痛；5 分：安静平卧时持续疼痛；6分：安静平卧时疼痛较重；7分：疼痛严重；8分：持续疼痛难忍，全身大汗；9～10分：剧烈无法忍受的疼痛。对于智力障碍无法交流的患儿由家长的印象评分。
1.4镇静评分RSS评分法[4]：0分：清醒，烦躁；1分：清醒安静合作；2分：欲睡，仅对指令有反应；3分：入睡，但对呼唤反应敏捷；4分：入睡，对呼唤反应迟钝；5分：难以唤醒患者。0分为镇静不良，1～3分为镇静满意，4～5分为镇静过度。
1.5统计学方法计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，（P＜0.05）差异有统计学意义。
2结果
2.1镇痛效果B组在术后2、4、6、12h VAS评分优于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2镇静效果B组在术后2、4、6 h RSS评分优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.3术后并发症观察恶心呕吐发生率A组明显高于B组，尿潴留或排尿困难发生率组间差异无统计学意义（P＞0.05），无一例发生呼吸抑制，并发症例数A组明显多于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
在脑瘫的分类中痉挛型发病率最高，占全部患儿的60%~70%，表现为肌张力高，运动功能障碍，姿势异常和关节挛缩畸形。目前矫形手术是治疗严重痉挛型脑瘫的主要方法之一。而矫形术后的疼痛对患儿的身心健康的影响已经越来越受到重视。
芬太尼是合成的强效阿片受体激动药，作用于脊髓后角，抑制疼痛信息发生。曲马多是一种与阿片受体的亲和力很低的中枢性镇痛药，其镇痛作用是通过激活u受体及调节中枢单胺能疼痛抑制通路，在体内协同作用产生良好的镇痛效果，而不良反应并不增加。与吗啡、哌替啶、芬太尼比较，对儿童更安全可靠，是理想的小儿术后止痛药物。从本次实验结果表明，采用曲马多联合芬太尼能提高镇痛效果，加用格拉司琼，是为减轻芬太尼、曲马多持续静脉注射镇痛引起的恶心、呕吐等不良反应。
综上所述，芬太尼联合曲马多用于脑瘫矫形术后患儿术后静脉镇痛，其镇痛作用强，安全有效，不良反应发生率低，是一种较简便、安全、可行的小儿术后静脉镇痛配方。
参考文献
1李小莉，曾美虹，李安芳.针灸、按摩、运动综合治疗小儿脑瘫的临床研究.国际医药卫生导报，2006，12（20）：26-28.
2田国仁，刘阳文，刘大泽.软组织手术治疗痉挛型脑瘫儿童30例分析.大理学院学报，2007，（S1）.
3陈秀洁，李晓捷.小儿脑性瘫痪的神经发育学治疗法.河南科学技术出版社，2004：20-22.
4Ramsay MA,Savege TM,simpson BR. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone.Br Med J ,1974 ,2 :656-659.
