【www.zhangdahai.com--效能建设心得体会】
中图分类号：R48 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-9-0011-05� 【摘 要】临终者是一个特殊的群体，对于他们来说重要的是生存的质而不是量。每个人都不可避免地走向死亡，虽然每个临终者的身体状态，心理需求不尽相同，但却有其共同点。临终者面对死亡渴求精神上的支持，躯体上的抚慰，期望能够舒适，有尊严地离开人间[7]。良好的沟通是提高临终者生活质量的关键因素。护理人员应能掌握一定的沟通技巧，与临终者进行良好的沟通，使患者在生命的最后阶段感到人间真情，在护士优良的服务及关怀中宁静、平安、自然、和谐、安详地告别人间[3]。�
【关键词】临终者 沟通 生存质量
Communication Skills to The Terminal�
JI Lasulin,YANG Ming, ZHAO Zheng-ping�
Liangshan Psychiatric Hospital , Liangshan 615000,Sichuan,China�
【Abstract】The terminal is a special group，the importance to them is survival of quality rather than quantity. Each terminal physical state and psychological needing are vary, but have the same point。The terminal facing death desire spiritual support, body console, and look forward to comfort and dignity to leave the world。Good communication is a key factor to improve the quality of the terminal life.Nurses should be able to master certain skills, and have a good communication to the terminal, so that terminal in the final stages of life feel the world truth, farewell to the world quietly、calmly in the good services and nursing care.�
【Key words】The Terminal; Communication； Life Quality
临终者从临床实用的角度对一般临终者的定义为患有在医学上已经判明在当今医学技术水平条件下治愈无望的疾病，估计在6个月内将要死亡的患者。范围包括患恶性肿瘤晚期者；中风偏瘫并危及生命疾患者；衰老并有多种慢性疾病，全身情况极度衰竭行将死亡者；严重心肺疾病失代偿期病情危重者；多脏器官衰竭病情危重者；其他处于濒死状态者。临终者强调的是生活质量。WHO生存质量研究组认为： 生存质量不同文化和价值体系中个体对他们的目标和期望标准以及关心的事情，有关生存状况的体验，包括六个方面：身体功能，心理状况，社会关系，独立能力，生活环境，宗教信仰和精神寄托。临终也是生活，是一种特殊类型的生活，正确认识和尊敬临终者最后生活的价值，提高临终者的生活质量是对他们最有效的服务[3]。良好的沟通是提高生存质量的有力保证。沟通是指发送者凭借一定渠道（又称媒介的通道），将信息发送给既定对象（接收者）并寻求反馈达到理解的过程[4]。本文讨论的是人与人之间的信息交流，是信息、思想、情感在个人或群体间传播的过程[5]。沟通的原则是鼓励性、疏导性、讨论性、治疗性。有效沟通的四大要素是清楚、直言、诚实、有分寸。沟通分为言语沟通和非言语沟通[3]。护理人员只有掌握好沟通的技巧才能与临终者进行有效的沟通，进而提高他们的生存质量。�
1 准备阶段�
选择双方合适的交谈时间，不同时间和不同环境氛围会影响到沟通的效果，最好选择双方合适的时间[4,5]。明确交谈的目的任务：减少不能确知的事情，加强相互关系，指点病人和家属行动的方向[3,5]。复习病人己有的资料：记住病人的姓名，并以最快速度熟知病人的治疗、护理、饮食和睡眠习惯；个性特征、文化背景、尊重个人的生活习惯和信仰：应用恰当的称谓，增强护患间的亲切感[5,8,11]。病人的准备：舒适的体位。环境的准备：安静典雅的地方，隐私性，谢拒会客，避免电话、手机的干扰[4,5]。护士的准备：身体上要求着装整洁、素雅、得体，不要过分修饰打扮；举止稳重端庄，态度和蔼亲切，眼光柔和安详，表情自然真挚，情绪饱满，出现在病人面前力求给病人带来美感、舒适和愉快[2,11,14]。心理上准备：开诚布公换位思维，善于设身处地地站在病人的角度考虑问题，不主观，不武断[5,11]。�
2 言语沟通�
2.1 重视开始 第一印象非常重要，护士与病人的第一印象将深深地影响护患关系及交谈的结果。在交谈之前护士应注意提供支持性言语，建立起信任、理解、温馨、接受的气氛，减轻病人的焦虑，真诚照顾并给予温暖，使病人开放自己并坦率地表达自己的思维情感，顺利开始及进行[5]。护士应有礼貌地称呼对方，介绍自己的姓名并握手，坐下来表明有时间倾听，向对方说明本次交谈的目的和大致需要的时间并对隐私保密。要想很自然地开始交谈，可根据不同的情况采取下列方式：(1)问候式：如“你今天有什么感觉？”（2）关心式：如“这两天天冷，添点衣服别着凉了。”（3）夸赞式：如“这束花真漂亮，是你爱人刚刚送来的吗？”这些技巧既可以使病人感受护士的关心爱护，又可使病人自然放松，消除紧张戒备的心理，此时便可自然地转入主题。注意开场白使用一定要符合情境习惯，不可随心所欲，避免使用医学术语。涉外不问：年龄，婚姻，收入，地址，经历，工作，信仰[3,5]。�
2.2 听的技巧 临终者非常需要最大的同情、支持和家庭的容忍[13]。聆听是护士提供的最具同情心的礼物。研究表明克服悲伤的最好的方法之一是谈论它，临终者对地球每个生命的消逝伤感，而你的聆听能帮助他们克服死亡的悲伤[1]。然而死亡的来临，临终者总是喜欢向倾听者谈及往事，以此给以自己的人生定位，护士尽可能地尊敬他们[9]。对他们说：“你有什么感觉？”并准备聆听[1]。允许他们从疾病最初表现甚至是几年前开始讲述及各种倾诉，包括他对病情的看法，对家人希望以及对未来的打算[3,1,3]。 这是我们给他们最好的礼物，也是最大的恭维[1,5]。�
2.2.1 积极的聆听 听者不应打断讲者的表达，也即是听听话而不插入任何你自己的判断、建议和分析，鼓励临终者深入话题，专心听，将全身心投入，以显示对他们的关心和鼓励，以便对方能畅所欲言[1,8,9]。如“是的，接着讲……再告诉我一些。”，微微点头，轻声应答：“哦，知道了”以表示自己正在听和很感兴趣[1]。反之，护士轻易表现出震惊，急于作判断、批评或提出建议及东张西望、坐立不安等会使沟通变困难[1,5]。临终者会关上心灵之门，把你拒之于外。�
2.2.2 反述式聆听 又深了一步，听者重复（不加任何判断的重复）或反述刚刚听到的话，即适时给予反馈[1]。如临终者说：“我不知道做什么才好，有太多的事要做决定。”护士可重复为：“现在这种情况一定让你感到很大的压力。”这样让他知道你听到了他所讲的话，也证明你正确理解并且不打断他的思路，同时又帮他清理了思路，而且支持他的下一个想法成型[1,5]。�
2.2.3 有效的聆听 对于一个为死亡而苦恼的人来说给他建议通常并不会有什么帮助的，有效的聆听需要护士听其言观其色，力求准确地把握临终者的意图[1,4]。 “我能听出你对此很生气。”这样的话能让他深入话题而且也许会帮助他去找到解决的办法，反之，给他建议会让紧张的情况增加更多困扰[1]。�
2.2.4 体贴的聆听 这在所有时间所有情况下都是必要的。要求你全神贯注，不要随便插话，可以用体态语，目光注视对方的眼睛和面部保持眼神交流，适当的接触和手势来迎合临终者表达体贴的聆听[3,9]。体贴的聆听意味着注意临终者而不是你自己所表达的想法和感情。你要记住，不管他们的感受是好或者是坏，它们只是 “情况本来这样。”而已。如果你表现出震惊、厌恶或戒备，进一步沟通的门就会被关上，他将不再给你面对真情的机会，这会使他们感到孤独、甚至消沉；相反在分享病人的感受时，同一种充满爱意的表达方式―点点头或进行目光的接触来表示你在努力理解他说的话[1,3,5,9]。这对于老年的临终者来说，尤为重要。�
2.3 提问 在创造性和体贴的聆听中的提问是你为临终者提供的最有帮助，也是最必要的工具。它给了他说出心中气恼和迷惑的机会，它帮助他形成对未来的计划，它驱除了孤单被遗弃的感觉，它给人的安慰让确实需要它的人放心。高度重视病人的尊严，绝不要不和他商量就做决定或以命令的口吻和他们说话，提问是和他们商量的一种有效的方法，提问可填补对话中的沟壑[1]。特别是对攻击型临终者，主动沟通，提一些问题，引导发泄，找出症结所在。不要问带有侵犯性的不礼貌的问题，要问显示你真正关心对他很重要的事情的问题，提问能引导交谈围绕主题展开。�
2.3.1 提问的方式 (1)引导问题使之趋向于你想要听的回答。如：“今天， 你有什么感觉？”(2)封闭式提问：患者直接坦率回答是或不是。(3)开放式提问：引导其开阔思路，鼓励表达自己的观点、想法、担忧和感觉。没有开放性问题，要想发现临终者的真实感受及找出主要的担忧通常是不可能[3,5]。�
2.3.2提问时遵循的原则 （1）中心性原则：以临终病人为中心，围绕交谈的主要目的进行[5]。温暖性原则：提问也可以说是询问，不应是冰冷的突如其来的不良刺激[5,12]。�
2.3.3 提问时注意的事项 （1）避免提连续性的问题：每次提问一般限于一个问题，待回答后再提第二个问题，否则病人会感到困惑，不知该先回答那个问题，甚至紧张有压力。（2)避免提双重性问题：如“你想吃面条，还是想吃蛋糕？”或许他都不想吃那两样而想吃米饭。(3)避免提“为什么”之类的问题：如“你的肝脏不好，为什么要喝酒？”这类问题往往隐含责备之意，容易使病人反感和紧张[5]。�
2.4 回应信息 一名优秀的护士总是通过对信息的回应表达对临终者的关注、理解、拉近彼此心灵距离，鼓励他们表达欲望，使沟通顺利深入进行。反之，护士不能适时的对信息做出回应将直接影响到沟通的效果。会应信息的策略：(1)控制不良情绪，宽容原则[4]。应暂缓激烈的反应，对方不要你的评判。对自己不感兴趣的平淡往事，也要控制好自己厌烦的情绪耐心地宽容地听下去。(2)适当保持沉默，沟通中的沉默就像乐谱上的休止符，含义无穷，适当保持沉默常常能收到“此时无声胜有声”的神奇效果。(3)必要的语言回应：表示听清了对方意思和理解承认他的观点，应适当的时候发出“哦，唔，啊”等语言回应。它们好比烹调是所加的调味料具有独特的效果，加深谈话的内容。但不能运用频繁，否则会分散说话人注意力的危险。(4)适当的非语言暗示，必要时用点头、微笑和手势等做出积极的反应，可以让临终病人感到你尊敬他，愿意听他讲话与他沟通，拉近彼此的心灵距离[4]。�
3 非语言沟通�
亦称躯体语言交流，即用表情、眼神、姿势、动作等进行交流。非语言沟通是通常在潜意识促动，所以要比语言更精确地表达感受[4]。非语言沟通不同于一般生活护理，只能通过垂危病人细微甚至瞬间的表情来探求其心理状况。做好非言语行为护理能获得临终者的信赖，使他有安全感和亲切感，有利进行各种护理，达到“无声胜有声”的效果。不仅能满足临终者心灵上的需要也使家属感到护士的关怀和照顾，减轻思想负担，更好地配合护士帮助垂危病人平静，宽慰地度过人生最后时刻[12]。�
3.1 仪表和身体的外观 有研究发现84%的人对另外一个人的第一印象来自于他的外表[16]。护士的仪表美是医院的院风，天使的仪表会给临终者舒适愉快，从而激励求生的信心，尤其是好的仪表与美的心灵相一致时会迸发出药物起不到的作用[11]。因此护士应注意自己的着装和修饰力求给临终病人带来美感，提高生存质量[4]。�
3.2 身体的姿势、步态 它可以反映一个人的情绪，健康状况及自我概念[14]。舒适的体态姿势对病人
来说尤为重要，它不仅有利于疾病康复，更能稳定他们的各种不良情绪。临终者由于复杂的心理对护士往往态度冷漠，但在其还有知觉的情况下对任何刺激引起的身体某个部位不舒适可下意识地表达出来，有需要舒适的愿望。故护士应细致地观察病人及时发现问题并给予解决[12]。同时，护士也该注意自己的姿势、步态，避免给病人造成紧张的压力。�
3.3 面部表情 面部表情是沟通中最丰富的源泉，它是一种共同的语言[14]。精神病学家发现，不同的国家，不同的文化人们的面部所表达的感受和态度是相似的[16]。面部表情是内心情绪喜、怒、哀、怨的表露，护士通过病人的表情及时了解临终者的需要，给予适当满足。此外病人也会时常仔细地观察护士的面部表情，特别是当他们需要帮助时。因此，护士应意识到自己展现在病人面前的表情，并尽可能地去控制一些会给 “病人造成伤害的非语言表情，如不喜欢、厌恶和敌意等，达到较好的沟通[14]。�
3.4 目光 眼睛是心灵的“窗户”[12]，临终者的复杂心理状态通过目光交流会达到很好的效果。目光的接触通常是希望交流的信号，表示尊重对方并愿意听对方讲述[14]。护士与临终者目光平行用亲切的眼神与他传递对其理解和同情[3]。目光接触的水平与时间会影响沟通的效果，交往时最好情况是：护士坐在病人的对面将目光落在对方眼以下、颌以上的区域，把目光放的虚一些，不要将目光聚集于某个部位，让眼睛的余光看到对方的眼睛即可；不宜注视对方的头顶、大腿，对异性而言，尤其不应注意其胸部、档部、腿部。视线接触对方脸部的时间占全部谈话时间的30%~60%[5,14]。�
3.5 触摸 触摸是无声的语言，是一种很有效的沟通方式[14]。安慰别人的一种最好的方式就是触摸，没有人比在和威胁生命的疾病做斗争时感到如此脆弱并需要人来触摸[1]。对于一位临终者，当任何语言己经不再有意义的时候，温暖的触摸能把关心传递给他[3]。表达关心、理解、安慰、体贴，给他心理上的安慰和精神上的支持，这种触摸会起到比语言更大的作用[5]。然而触摸是一种表达非常个体化的行为，对不同的人具有不同的涵义[10]。运用时要考虑临终者的性别、年龄、社会文化背景，当时情况及触摸形式的影响[5,10]。因此，它是一种容易被误会的沟通方式。尽管如此，在专业范围内有选择地使用触摸对沟通是有促进作用的[14]。如在沟通中临终者出现恐惧时握住他的手，可使他感到温暖安全，给予心理上支持[3]。提高他们的生存质量，使之无憾地离开人世，生死两相安[2]。总的来说任何临终者都需要触摸，对于抑郁型的临终者，常到他们的床边坐坐，亲切地握他的手，会比其它沟通方式更有效[2]。对听力障碍的临终者，轻轻触摸他的臂、手和肩，直到引起他注意，让他知道你来了，将有利于开始沟通[4,11]。对昏迷者触摸是一种较好的沟通方式，无论他是否感知到是否有反应，都应该反复地不断地试图与其沟通[4]。�
4 与临终者沟通的注意点�
4.1 十要 (1)与临终者第一次接触时，要主动热情地介绍自己的姓名和职务，表示愿意为其服务的态度。(2)要掌握声音的大小和语调，说话清晰。(3)要面对他们说话。(4)要对他们提出的问题给予反馈。(5)要提高倾听的技能，积极、专心地听他们的言语。(6)要与他们目光接触以表达对他们的关心和尊敬。(7)要观察他们的面部表情、姿势和体态语来发现线索，了解他们的感受。(8)要避免任何使他们感到难堪和不快的事情。(9)要使用礼貌语充分尊重病人及家属。(10)要尽可能使他们了解自己的病情，让其知道对他最重要的是生命的质量而不是寿命的长短[3]。�
4.2 十不要 (1)不要使用患者不熟悉的医学术语和词语。(2)不要使用模棱两可、含糊不清、意思隐晦的词语。(3)不要为打消病人的焦虑而给病人敷衍了事的安慰话。（4）除非病情需要，不要主动打听患者的隐私。(5)不要使用耳语、咕哝、嘟囔。(6)不要在患者及家属面前，对其他护理人员评头论足。(7)不要刺伤患者的自尊心。(8)不要当着病人的面抗辩。(9)不要假装在听。(10)不要因为知道疾病的基本过程，就理所当然地认为自己已经了解临终者的需要[3]。�
临终关怀是一个沉重却又不得不面对的话题，既要让病人面对即将死亡这一现实又要在病人的心中点燃一些希望，希望的概念就能成为一种强烈的因素使病人敢于面对明天可能发生的无论什么事[15]。人是有思想的，其心理活动和情感主要通过语言表达，而病人在临终前面对自己即将走完的人生路途，随病情恶化心理反应错综复杂，表现不一。作为护理人员应该运用言语沟通和非言语沟通的技巧结合临终者的特点进行良好的沟通，给他们一片蓝天，让他们在蓝天下无忧无虑地享受活着的每一天[14]。让他们达到：“我活着的每一天，都享受着生活，如果还有明天，我将满怀喜悦――再同样地生活一天”[15]的境界和高质量的生活。然而，临终关怀是刚起步又面向未来的新世纪人类重大工程之一，将面向医院、社区和家庭发展，将使临终关怀更人性化、科学化、普遍化，使生命显示更高品质与尊严。这对我们护理人员来说是一项光荣的使命。临终病人来自各行各业，五湖四海的人，每个人的个人经历不同，性格各异，文化情趣各有差别，会表现出不同的心理状态和承受能力[6]。当病人机体上饱受疾病的折磨，心中苦闷，精神上痛苦时护士有效地与之沟通能稳定病人的情绪。总之，护士沟通交流的技巧的运用与友好感情的注入，信任关系的建立结合起来，才会有效地发挥沟通技巧的作用，达到生死两相安、两无憾[5]。�
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