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【摘要】 目的 探讨纤维支气管镜(fibreoptic bronchoscope,FOB)引导下经鼻清醒气管插管术在颌面外科手术中的临床运用。方法 45例颌面外伤患者其中多发下颌骨骨折18例,上颌骨及颧骨骨折15例,上下颌骨多发骨折且合并有四肢骨折者12例,男38例,女7例,年龄16~38岁。方法 术前30 min给东莨菪碱0.3 mg肌注。分段实施局部麻醉:鼻腔以1%丁卡因加3%麻黄碱行鼻腔表面麻醉并使鼻腔黏膜血管收缩;喉声门上区喉上神经阻滞(SLNB)以2%利多卡因经舌骨大角前下穿刺行SLNB,左右各2 ml;喉声门下区 以2%利多卡因2 ml/次经环甲膜穿刺行喉及气管表面麻醉。适度镇静局部麻醉完善后,给咪达唑仑1~2 mg+芬太尼0.02~0.04 mg静脉滴注。经鼻腔置入纤支镜和引导插入气管导管由助手扶持患者头部于合适位置,操作者位于患者头部,将套有钢丝气管导管(ID6~7 mm)的纤支镜经鼻腔置入,出后鼻孔后即可见会厌,缓慢推进纤支镜并调整角度完全暴露声门,将纤支镜头端进入声门下气管内3~5 cm,看到气管隆突后即可顺势导入气管导管,退出纤支镜固定导管。结果 全部45例插管均一次成功,耗时0.5~1.5 min。有4例在导管出后鼻孔后有不适感,另有6例插管后轻微呛咳,但均未出现严重并发症。结论 颌面外伤患者多伴颌面部严重挫裂伤及多发骨折,麻醉处理较为棘手。纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管具有快速准确安全、成功率高、损伤小、并发症少的优点,且可通过纤支镜清理呼吸道分泌物、血液及给氧,在有条件的单位不失为处理此类气道的好方法。
【关键词】纤维支气管镜;经鼻;清醒插管;颌面外伤
随着经济和交通业的迅猛发展,由摩托车引发的相关交通意外日益增多。此类外伤患者多伴颌面多发骨折及广泛软组织挫伤,严重者可合并颅脑外伤、颈椎骨折、四肢多发骨折等。由于创伤部位及手术治疗的特殊性,麻醉处理需要首先完成经鼻气管插管,而颌面部严重挫裂伤及多发骨折,使其气道处理变得异常困难。笔者采用纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管的方法较好的解决了这一难题。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取本院近两年45例颌面外伤患者其中多发下颌骨骨折18例,上颌骨及颧骨骨折15例,上下颌骨多发骨折且合并有四肢骨折者12例,男38例,女7例,年龄16~38岁。伴严重创伤和多发伤的口腔颌面部的严重损伤患者6例则采用控制性外科(damage control surgery,DCS)的治疗策略,待病情平稳后再行手术治疗[1]。合并颅脑外伤昏迷者不入选本组病例。
1.2 清醒麻醉策略 患者入室后选择去枕仰卧位,建立静脉通道,接监护仪常规监测NBP、HR、RR、SpO2,检查麻醉机及相关配件使其处于备用状态。同时交待清醒插管的必要性、详细操作步骤及叮嘱患者需要配合的要点。分段实施局部麻醉:a鼻腔以1%丁卡因+3%麻黄碱行优势鼻孔鼻腔表面麻醉并使鼻腔黏膜血管收缩;b喉声门上区喉上神经阻滞(SLNB):喉上神经是迷走神经的分支。在咽外侧沿颈内动脉后内侧向内向尾到达舌骨大角分为喉内支和喉外支。喉内支是其最大的感觉支,在舌骨大角处穿过甲状舌骨膜进入喉内管理声门裂以上咽和喉黏膜感觉。SLNB时用拇指和食指捏住舌骨并将其推向阻滞侧以3.5 cm 7号短针穿刺达舌骨大角,然后向其前下进针2~3 mm回抽无血或气后注射1%利多卡因左右各2 ml[2,6];c喉声门下区以2%利多卡因2 ml/次经环甲膜穿刺行喉及气管表面麻醉[5],可进行两次。在此过程中应给予患者适时的安慰和鼓励。适度清醒镇静局部麻醉完善后,给咪达唑仑1~2 mg+芬太尼0.02~0.04 mg静脉注射,其他麻醉药如异丙酚、肌松药等抽好备用。嘱患者作吞咽动作(诉吞咽困难),并给紧闭面罩吸氧深呼吸5~10次即可开始FOB引导气管插管术。
1.3 纤维支气管镜引导经鼻气管插管操作方法 ①准备:选用Olympus MP60型纤维支气管镜,外径4 mm,正确安装纤维支气管镜各部件,检查光源及调整清晰度(对准数字或手掌)。将纤维支气管镜镜体涂以润滑剂(局麻药胶浆或眼膏),而物镜尖端则涂以温肥皂水(防雾),选择合适的气管导管(ID 6~7 mm钢丝气管导管)套入纤维支气管镜镜体;②患者去枕仰头,由助手扶持其头部于中位,并嘱其尽量放松;③操作者在患者的头部后方,以左手持镜,右手将套好气管导管之纤维支气管镜镜头置入一侧鼻孔通道,通过目镜依次可见鼻中隔、软腭,继续插入纤维支气管镜后,即可清晰地看见会厌和声门裂,调整镜体顶端角度对准声门裂中央缓慢推进进入气管(可窥视到气管环)3~5 cm至能够看到气管隆突[5];④保持纤维支气管镜位置不动,以插入部镜体为引导,顺势导入气管导管并退出纤维支气管镜。调整气管导管深度,经听诊及呼吸末二氧化碳波形确定位于气管内后固定;⑤连接麻醉机即可开始常规麻醉诱导;⑥若视野显露不良,可通过吸引、调整纤支镜角度及深浅、让助手轻托下颌以扩大咽腔,多能清晰看到咽喉及声门完成插管。
2 结果
全部45例插管均一次成功,耗时0.5~1.5 min(多在0.5~1.0 min内完成)。有8例在纤支镜出后鼻孔后暴露不佳,经调整纤维支气管镜角度,吸净咽腔分泌物及助手轻托下颌等相应处理后均可较好显露会厌及声门,有2例在置镜过程中觉咽部不适体动,在给予安抚的同时静脉输注丙泊酚0.5 mg/kg后完成插管,另有6例插管后轻微呛咳,均未出现严重并发症。术后随访大多对麻醉操作有一定记忆,但表示可以忍受。
3 讨论
纤维支气管镜技术由于不受张口度、颌骨骨折、颈部活动度、喉头高低的影响,其镜头可随意弯曲变向,因而在过去几年的进步非常迅速,纤维支气管镜引导气管插管技术已经成为气道管理中一个全新的领域,是解决插管困难的最有效方法。每个麻醉医师都应当掌握并熟练应用该技术。
口腔颌面部是人体中以颌面骨为支架构成的重要组成部分,其部位显露,车祸中极易遭受损伤[3]。此类患者由于创伤至解剖变异多存在张口困难、下颌异常活动、组织肿胀及血肿形成,再由于手术部位和手术要求的特殊性,故其气道处理显得极其困难。仅能选择经鼻气管插管或气管切开。气管切开由于创伤较大,不便护理且多不为患者所接受,现多选择经鼻气管插管,可分为两种,一为经鼻腔盲探气管插管术,一为纤维支气管镜引导经鼻腔插管术。经鼻腔盲探气管插管术为传统的插管方式无需特殊器具,靠操作者听气流声而插入导管,但其成功率低、有时需反复试插、易造成鼻腔及咽喉部黏膜损伤、出血、喉头水肿、支气管痉挛和患者难以忍受等缺点[4],使其运用受到限制。而使用纤维支气管镜引导则可在明视下依据鼻咽部解剖层层递进,利用纤支镜镜头可随意弯曲变向的特性寻找声门,因而能够快速准确安全完成插管,且具有成功率高、损伤小、并发症少患者易于接受等优点,使其在此类患者的气管插管中具有独到的优势。
纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管术首先要取得患者的同意和认可,积极做好术前患者的心理疏导,尽量采用温馨的语言及动作给患者解释操作过程及配合事项,以得到患者充分的理解、信任和配合[5]。其次在分段局麻过程中,应熟悉操作局部解剖,每一穿刺过程均应仔细认真准确迅速,并告知患者会出现的反应,避免其恐惧。第三在镇静处理环节应严循小剂量分次给药原则,用药后充分给氧、严密监测,避免插管过程中出现低氧血症。第四在置入FOB过程中应在直视下依据鼻咽部解剖循序渐进,避免暴力进入而至损伤出血。若显露不良时则可通过吸引分泌物、调整纤支镜位置来解决。助手及护士应做好包括纤维支气管镜、麻醉机、监护仪、吸引瓶、气管导管、润滑剂、药品、氧气等器物的准备工作[6]。第五对于初学者应首先熟悉纤维支气管镜各部件及其正确安装,加强手眼协调性和镜下视觉技术训练,方可开始实战训练,切不可在准备不充分的情况下盲目实施。
总之,纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管术具有快速准确安全、成功率高、损伤小、并发症少的优点,且可通过纤支镜清理呼吸道分泌物、血液及给氧,在有条件的单位可作为处理此类气道的首选方案。而插管前周密的器物药品准备、适当的心理干预、完善的局部麻醉、合理的镇静处置、熟练的纤支镜使用技术及默契的配合是缩短插管时间、提高插管成功率的关键。
参 考 文 献
[1] 张森林,毛天球.口腔颌面部严重损伤的控制性外科.中国口腔颌面外科杂志,2007,5(4):306308.
[2] 李仲廉,郑宝森,王子千.神经阻滞学100种神经阻滞术图解.郑州大学出版社,2001:126128.
[3] 王文崔.临床颌骨外科学.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994:139142.
[4] 吴开松,徐启勇,戴丽,等.纤维支气管镜在困难气管插管中的应用.中国内镜杂志,2005,11(3):311312.
[5] 夏利萍,周一平,陈小可,等.纤维支气管镜引导经鼻气管插管的护理.护士进修杂志,2008,23(3):235.
[6] 上官王宁,连庆泉,朱也森,主编.实用纤维支气管镜下气管插管技术.上海世界图书出版公司,2007:121123,127130.
