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【摘要】 目的 探讨食管癌、肺癌根治术后并发急性肺栓塞诊治并进行分析。方法 对我院2004年1月至2009年1月食管癌、肺癌根治术后并发急性肺栓塞28例临床资料进行总结分析。结果 临床症状消失痊愈24例,治疗期间出现牙龈出血4例,鼻出血1例,无一例出现伤口出血、消化道出血及咯血。死亡4例,均死于呼吸循环衰竭,病死率14.28%。结论 对食管癌、肺癌根治术开胸后具有合并血栓高危因素的患者,术后应根据患者的个体情况应有抗凝治疗,防止深静脉血栓形成与肺栓塞发生。对并发急性肺栓塞应尽早发现、及时诊断、维持心肺功能、加强全身治疗、针对性合理应有抗凝治疗能够有效的防止和降低急性肺栓塞的发生和发展,降低病死率。
【关键词】 食管癌;肺癌根治术;急性肺栓塞;临床诊治
作者单位:471003洛阳,河南科技大学第一附属医院胸外科
近年来随着胸外科手术技术的发展,食管癌、肺癌根治术相关的并发症大大下降,随着辅助检查和对急性肺栓塞的认识增加,胸科大手术术后急性肺栓塞发生率报道逐步增加,为了能够提高对食管癌、肺癌根治术后并发急性肺栓塞的了解,我们对我院发生的20例急性肺栓塞进行总结汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例资料来自我院2004年1月至2009年1月食管癌、肺癌根治术后并发急性肺栓塞28例。其中肺癌19例,食管癌9例;其中男18例,女10例,年龄42~73岁;所有病例均行肺癌及食管癌根治术的患者。
1.2 急性肺栓塞临床表现及体征 急性肺栓塞发生于手术后5~14 d,平均7.8 d,所用病例均符合中华医学会呼吸病学分会2001年制定的《肺栓塞栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》的诊断标准[1]。临床表现及体征见表1。
表1
28例急性肺栓塞症状和体征(例,%)
症状例数体征例数
呼吸困难27(96.4)呼吸频率27(96.4)
胸痛15(53.5)心动过速21(75)
咳嗽19(67.8)血压下降14(50)
咯血7(25)发绀7(25)
晕厥2(7.14)肺部湿�音9(32.1)
发热20(71.4)肺动脉第二心音亢进9(32.1)
猝死1(3.57)下肢肿胀15(53.5)
1.3 治疗
1.3.1 一般治疗 密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气分析,患者绝对卧床,吸氧,存在胸痛的患者,应给予镇痛药物,可给予钙拮抗剂缓解肺血管痉挛; 应用抗生素预防肺内感染; 维持右心功能和足够的心排血量,给予呼吸及血液动力学支持。
1.3.2 抗凝治疗 本组病例血流动力学稳定、手术后创面无出血、无应激性溃疡和其他出血性疾病均采用抗凝治疗,所用病例均应有抗凝治疗。应有低分子肝素抗凝治疗,其用法是5000 u剂量皮下注射每12 h,注射1次,7~10 d连用,且抗凝开始后第1~3天开始口服华法林,初始剂量2.5~5 mg/d,使凝血酶原时间维持在正常值的1.5 倍左右,活动度在30% 左右,调整剂量,总疗程为3~7个月。
2 结果
经积极治疗,本组病例临床症状消失痊愈24例,治疗期间出现牙龈出血4例,鼻出血1例,无一例出现伤口出血、消化道出血及咯血。死亡4例,均死于呼吸循环衰竭,病死率14.28%。
3 讨论
急性肺栓塞(acute pulmonary embo lism,APE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,是心肺血管疾病常见急症,其起病急,病情凶险,若不能得到及时救治死亡率极高,未经治疗的急性肺栓塞死亡率高达20%~30%。肺栓塞的血栓栓子多数来源于下肢深静脉形成的血栓,占80%~90%。近年来随着胸外科手术技术的发展,食管癌、肺癌根治术相关的并发症大大下降,随着辅助检查和对急性肺栓塞的认识增加,胸科大手术术后急性肺栓塞发生率报道逐步增加[2],深静脉血栓形成与肺栓塞实质上是一种疾病过程在不同部位不同时期的表现。绝大多数肺血栓栓塞症都存在着危险因素,故临床上对存在危险因素的病例应加强预防和及时识别下肢静脉血栓和肺栓塞的意识。
恶性肿瘤患者的血液常处于高凝状态;肿瘤细胞可直接侵犯、破坏血管壁,从而使胶原和基底膜暴露,激发血栓形成,肿瘤患者长期卧床、肿瘤压迫局部血管和静脉血流停滞、癌细胞栓塞等因素均可促使血栓栓塞形成[3]。加之手术、创伤等因素引起的应激反应可能会加重血液的高凝状态和激活血小板,术后患者卧床或活动减少等因素都增加了静脉血栓形成的机率,对食管癌、肺癌根治术开胸后具有合并血栓高危因素的患者,术后应根据患者的个体情况应有抗凝治疗,防止深静脉血栓形成与肺栓塞发生。
急性肺栓塞的药物治疗策略主要为抗凝和溶栓[4]。由于本组病例均为近期食管癌、肺癌根治术易于引起出血,故不采用溶栓治疗,而单用抗凝治疗。抗凝治疗为急性肺栓塞的基本治疗方法,其可以通过抑制血栓的扩展,依靠内源性纤溶物质溶解血栓或栓子,从而有效地防止血栓再形成,达到降低急性肺栓塞患者病死率和复发率的作用。低分子质量肝素由肝素分离或降解而来,因为具有较强的抗因子Ⅹa活性,能发挥较好的抗血栓作用;同时具有皮下注射易吸收,无须监测凝血功能、不良反应小等特点[5]。华法林为口服抗凝药,可以拮抗维生素K的活性,其抗凝作用一般在服药后至少4 d才出现。对于高度怀疑急性肺栓塞的患者,如果没有抗凝治疗的禁忌证,均应立即开始抗凝。
总之,通过对食管癌、肺癌根治术后并发急性肺栓塞患者临床资料观察,对食管癌、肺癌根治术开胸后具有合并血栓高危因素的患者,术后应根据患者的个体情况应有抗凝治疗,防止深静脉血栓形成与肺栓塞发生。对并发急性肺栓塞应尽早发现、及时诊断、维持心肺功能、加强全身治疗、针对性合理应有抗凝治疗能够有效的防止和降低急性肺栓塞的发生和发展,降低病死率。
参 考 文 献
[1] 蔡柏蔷,陆慰萱.肺栓塞.//蔡柏蔷.呼吸内科诊疗常规.人民卫生出版社,2004,1(1):373.
[2] 陆慰萱,李龙芸,高岩,等.血栓栓塞性疾病与肺癌.中华结核和呼吸杂志,2000,23(7):400-402.
[3] 曹书颖,左竹林,张祥宏,等.肺癌并发肺血栓栓塞14例临床分析.中国实用内科杂志,2002,22(12):751.
[4] 刘兆进,王慧珍.肺栓塞18例临床分析.中国循环杂志,2001,14(4):285-286.
[5] 崔朝勃,班海玲,李龙芸.低分子肝素治疗晚期非小细胞肺癌血栓前状态的研究.医师进修杂志,2004,27(11):47.
