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[摘要] 法洛四联症(TOF)是一种最为常见的紫绀型复杂型先天性心脏病,麻醉操作和管理困难,本文为探讨如何进行麻醉处理,其关键在于手术矫形前避免致命的低氧血症的发生,畸形矫正后,支持右心功能和降低肺血管阻力。结果3例因术后低心排死亡,其余康复出院。我们所采取的措施是行之有效的方法。
[关键词] 法洛四联症;低氧血症;右心功能
[中图分类号] R541.1 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-200-02
法洛四联症(TOF)是一种最为常见的紫绀型复杂型先天性心脏病(CHD),约占CHD的12%~14%。包括肺动脉瓣或瓣下(右室流出道)狭窄,室间隔缺损,右心室肥厚和主动脉“骑跨”。这种手术操作复杂,手术时间长,生理干扰大,又多为婴幼儿,甚至新生儿,麻醉操作和管理困难。现将我院2002年1月~2005年12月120例TOF根治术的麻醉处理报道如下。
1材料与方法
1.1临床资料
本组男78例,女42例。年龄20d~20岁,体重2.5~56kg,Hb100~260g/L,PaO223~72mmHg,SaO265%~88%,均有不同程度的发绀,年长者合并杵状指(趾),蹲踞现象和阵发性呼吸困难。32例合并房间隔缺损,20例合并动脉导管未闭,8例同时合并房间隔缺损和动脉导管未闭。
1.2方法
1.2.1术前禁食时间婴幼儿4~6h,禁水2h,成人禁食8h。术前1h肌注东莨菪碱0.006mg/kg,吗啡0.2mg/kg,6个月以下婴幼儿不用吗啡及东莨菪碱,只肌注阿托品0.1mg。进入手术室后立即面罩吸入纯氧,安置心电、血氧饱和度及自动血压计,监测心电、血氧饱和度及血压。开放1条外周静脉,成人在局麻下、小儿给予氯胺酮2~3mg/kg缓慢静脉注射后行左桡动脉穿刺置管,连接压力传感器,监测动脉压。清醒病人静注咪唑安定0.05~0.2mg/kg或安定0.1~0.2mg/kg,依托咪酯0.2~0.4mg/kg,全部病人给予哌库溴铵0.1mg/kg,芬太尼5~10μg/kg,2~3min后气管插管,小儿经鼻插管,成人经口插管。如出现心率过缓,给予山莨菪碱1~5mg。吸入氧浓度50%~100%,适度过度通气。右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入双腔中心静脉静脉导管,监测中心静脉压。做动脉血气分析,及时纠正酸碱及离子紊乱,选用平衡盐液静脉滴注。麻醉维持选择芬太尼30~50μg/kg),异丙酚2~6mg/(kg・h)或辅以低浓度吸入麻醉药。畸形矫正后给予多巴胺2~10μg/(kg・min)和多巴酚丁胺5~15μg/(kg・min),重症病人加用肾上腺素10~ 100ng/(kg・min)或米力农0.5μg/(kg・min)。
1.2.2体外循环采用全身降温至22~27℃,低流量灌注,减少血细胞破坏。体外循环时间70~220min,阻断升主动脉时间45~130min。心肌保护方法:主动脉根部灌注托马液,首次10~15mL/kg,以后间隔20~30min按10mL/kg追加1次。心脏表面浇冷盐水,底部垫纱布。停机后小儿一律改良超滤,保持红细胞压积在35%左右。
2结果
本组患者112例自动复律,8例电击复律,3例患者因术后低心排综合征死亡,其余顺利康复出院。
3讨论
TOF根治术的麻醉处理关键在于避免致命的低氧血症的发生。右向左分流量随右心室流出道梗阻程度和体循环阻力而变化,全身血管舒张和漏斗部肌肉痉挛将加剧右向左分流,导致致命的低氧血症。麻醉处理应注意下列问题。
3.1尽量在安全范围内缩短术前禁食水时间
婴幼儿术前4h喝奶,2h喝清水或淡糖水,不会增加麻醉诱导时返流的发生率,并能降低胃液pH值[1],可避免因禁食时间过长引起的血容量不足及因饥饿哭闹引起的低氧血症的发生[2]。
3.2麻醉中应特别注意维持体循环阻力、前负荷和心率
避免选用明显抑制循环系统的静脉麻醉药和吸入麻醉药,氯胺酮能增加全身血管阻力来维持肺血流量,在维持通气和给氧的条件下,并不能引起肺血管阻力增高而减少肺血流[3]。芬太尼无心肌抑制、血压下降等副作用,可以减慢心率,降低儿茶酚胺水平,预防漏斗部痉挛,即使大剂量(50~70μg/kg)对TOF患儿也是安全的。开放静脉通路后保证足够的循环血量,液体以晶体为主,维持中心静脉压5~8cmH2O。
3.3麻醉中注意降低肺血管阻力,改善缺氧酸中毒
低氧、高碳酸血症、酸中毒、过度膨肺、肺不张、低温、交感神经兴奋、高血细胞比积,都可引起肺血管阻力增高,肺血流减少,紫绀加重。患者入手术室后即面罩吸纯氧,术中保持气道通畅,吸较高浓度氧,过度通气,注意保温,维持适当麻醉深度,防止麻醉偏浅引起交感神经兴奋或麻醉过深抑制心肌。
3.4麻醉中应注意有无出现缺氧危象
如出现缺氧危象,术前可置膝胸位或压迫腹主动脉来提高体循环阻力;血压正常可用艾司洛尔0.2~0.5mg/kg,减慢心率缓解漏斗部痉挛;血压下降的病人可静注新福林(0.5~1μg/kg)用以提高体循环阻力。开胸后可嘱外科医生用阻断钳轻夹主动脉,同样可以提高体循环阻力,减少右向左分流。
3.5畸形矫正后,支持右心功能和降低肺血管阻力为治疗原则
心脏复跳后,根据情况给予多巴胺2~10μg/(kg・min)和多巴酚丁胺5~15μg/(kg・min);过度通气,防止肺部并发症。磷酸二酯酶抑制剂(如米力农),具有增强心肌收缩力和舒张血管的作用,降低心脏前后负荷,适于术后低心排的短程治疗。
[参考资料]
[1] 熊利泽. 术前禁食的新观点[J]. 国外医学:麻醉与复苏分册,1992,13(3):181-184.
[2] 石美鑫,熊汝成. 实用外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1992:1467 -1482.
[3] 胡小琴. 心血管麻醉及体外循环[M]. 北京:人民卫生出版社,1997:652-655.
(收稿日期:2009-02-18)
